编者按：当前，重症医学科收治患者的耐药菌感染问题日益严峻，尤其是碳青霉烯类耐药菌感染已成为危重症患者死亡的重要风险因素。此类感染不仅对传统抗菌药物响应有限，更因患者常合并多器官功能障碍、免疫功能抑制及复杂用药背景，使得治疗选择极为困难，安全管理面临重大挑战。如何从多学科视角出发，结合最新临床证据与药物特性，优化从经验性治疗到目标治疗的全程路径，是提升重症感染救治成功率的关键。基于此，《感染医线》特邀四川省人民医院重症医学中心张晓勤教授，围绕“重症耐药感染的临床诊疗策略与多学科管理实践”，结合其丰富的重症救治、器官移植围手术期管理及临床教学经验，探讨重症耐药感染的全周期管理新思路。

 

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《感染医线》：作为重症医学领域的专家，您如何看待当前重症患者耐药菌感染，尤其是CRO感染的临床诊疗困境？在经验性治疗阶段，临床医生应如何平衡“广覆盖、早干预”与“避免过度治疗、减少耐药”之间的矛盾？

 

张晓勤教授：近年来，我国临床上CRO的检出率总体呈现明显上升趋势。根据中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）在部分省市的检出率可高达40%以上，而碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率甚至可超过75%。

 

ICU患者与其他科室患者存在显著不同：他们往往病情危重、免疫力低下、接受多种侵入性操作，并且大多是在其他科室治疗后转入ICU，期间已历经抗菌药物的筛选，因此ICU成为CRO定植与感染的高风险区域。重症患者一旦发生CRO感染，不仅病死率显著增加，而且耐药菌株极易在院内传播，甚至引发感染暴发，对公共卫生安全构成巨大威胁。

 

然而，重症医生在面对这种威胁与挑战、开展诊疗活动时，却难以做到“手起刀落”般轻松决策。

 

从药物选择来看，目前应对CRO的经典“三件套”——替加环素、多黏菌素、头孢他啶/阿维巴坦——各自存在明显局限性。例如，替加环素具有肝毒性，多黏菌素具有肾毒性，头孢他啶/阿维巴坦则主要针对CRKP。更严峻的是，这些药物自身的耐药率也在快速攀升。近年来虽有一些新药上市，如依拉环素、舒巴坦/度洛巴坦、氨曲南/阿维巴坦等，并已开始在临床中应用，但对于大多数医院而言，这些药物的可及性仍是现实问题。

 

此外，在CRAB、CRPA等感染时，常需要多药联合治疗。这类抗菌方案不仅复杂，而且在多药联用的情况下，药物毒性叠加的风险也随之增高，给重症患者的器官功能带来更大负担。

 

众所周知，延迟或不恰当的初始治疗会增加病死率。然而，病原学检测结果的滞后性，使得临床医生在面对重症感染时，很难在第一时间获得准确的病原学依据。因此，早期治疗更多依赖于经验性抗感染方案。这不仅对快速精准诊断提出了更高要求，也对临床医生的诊疗能力提出了更大挑战。

 

关于经验性治疗中的平衡艺术，正如您所说，面对重症患者，留给医生的决策时间非常短，需要在极短时间内启动抗感染方案。对于病情危重的患者，没有机会让我们逐一试错。因此，我们早期会采取“重拳猛击”的策略，尽可能覆盖所有可能的致病菌。

 

但“重拳猛击”并非盲目使用广谱抗菌药物或简单地进行多药联用。它应基于对患者高危因素的评估，并参考本地区、本院甚至本科室的CRO菌种分布及耐药数据，结合患者的感染部位、抗菌药物的PK/PD特性等因素，来制定药物选择方案。

 

在实施“重拳猛击”的同时，必须在用药前积极开展病原学筛查，充分利用快速诊断技术，并根据检测结果结合患者的临床反应，对初始经验性方案进行动态调整，从而尽快实现从“经验性覆盖”向“精准治疗”的过渡。

 

02

《感染医线》：重症患者常伴有肝肾功能损伤，且治疗往往涉及免疫抑制剂、抗凝药等多种药物的联合使用。在您看来，面对这类复杂用药背景的患者，理想的抗感染药物应具备哪些核心特性？这些特性如何影响临床决策与患者安全管理？

 

张晓勤教授：重症患者有以下几个特点：病情危重、易合并器官功能不全、常需多药联合治疗。在这样的背景下，我认为理想的抗感染药物应具备以下几项核心特性：

 

首先，应具备有效的抗菌谱和强大的抗菌活性，这是疗效的基础。

 

其次，应具备卓越的药代动力学/药效学特性。我们希望药物不经过或尽可能少经过肝肾代谢或排泄；或者在肝肾功能不全时，有明确且简便的剂量调整方案，便于临床使用。同时，药物应具有良好的组织穿透力和靶向性，能够有效分布到感染部位。例如，对于肺部感染，我们希望药物在肺泡上皮衬液中浓度较高；对于颅内感染，则希望其在脑脊液或脑组织中的浓度更高。

 

第三，在保证有效性的同时，我们更希望药物具备良好的安全性，使患者在用药过程中器官耐受性良好。鉴于重症患者常需联合使用多种药物，我们也希望抗菌药物能尽量减少与其他药物之间的相互作用，这是我们在选择药物时非常期待的属性。

 

这些特性直接影响临床决策与患者安全管理。具有良好肝肾安全性和低相互作用风险的药物，能简化用药方案、降低治疗相关器官损伤风险，并提高整体治疗的安全性，尤其是在多药联用的复杂背景下。

 

03

《感染医线》：结合您在器官移植重症支持方面的经验，移植后患者是耐药感染的高危人群。对于这类免疫抑制宿主，在感染预防、早期识别与治疗策略上，有哪些需要特别关注的要点？

 

张晓勤教授：移植患者确实具有许多特点，集多种高危因素于一身，其感染管理也确有别于其他患者。在管理的关键环节中，我认为需要特别注意以下临床细节：

 

首先，要特别重视早期识别。移植患者的感染征象往往不典型，可能表现为“钝化”。早期可能发热不明显，血象和炎症指标也可能不升高。患者的表现可能仅为轻微乏力、食欲减退，或是移植器官功能的轻微异常。例如，肺移植患者可能在气管镜下发现吻合口或气管出现某些改变。因此，我们需要对这些异常指标保持高度警惕。

 

对于移植患者，应降低启动检查的阈值。任何无法用排异反应或药物毒性解释的异常，都应考虑是否存在感染的可能。我们希望在感染发生前，就能对患者进行相关标志物的动态监测，这能为早期识别感染提供有价值的信息。

 

一旦高度怀疑感染，应积极应用快速诊断技术，例如立即对疑似感染者进行宏基因组二代测序（NGS）或多重PCR检测，以跳过漫长的培养等待期。当然，在应用这些快速诊断手段的同时，传统的病原学诊断方法仍不可或缺，需要进行全面的病原学筛查。

 

其次，对移植患者而言，感染的预防也极为重要。预防策略不应是“一刀切”的方案，而应基于对每个个体不同风险的评估。例如，患者是否有耐药菌定植或感染史、是否来自高危病区、移植类型是什么（例如肺移植患者的感染风险通常高于肾移植或肝移植）。此外，还需考虑患者的免疫抑制强度，如果术后免疫抑制用药很强，其罹患多重耐药感染的风险也会显著上升。

 

移植后患者在不同时期面临的病原体也不同。围手术期及术后早期，常面临手术并发症、导管相关感染或供体来源感染等，此时抗菌药物的预防可能更多针对革兰阴性杆菌及念珠菌。术后中期，则容易出现潜伏感染的活化或机会性感染，此时可能需要使用复方新诺明预防耶氏肺孢子菌，使用更昔洛韦或缬更昔洛韦预防巨细胞病毒，以及使用抗真菌药物进行预防。

 

一旦患者发生感染，制定治疗策略时，除了确定抗菌药物方案外，还必须关注免疫调节的平衡。治疗策略需同步解决病原体清除与免疫环境调控两个核心问题。

 

04

《感染医线》：对于免疫抑制宿主，在感染预防、早期识别与治疗策略上，多学科团队在其中应如何发挥作用？

 

张晓勤教授：对于移植患者的管理，多学科团队合作不仅是一般的会诊讨论，更是围绕患者全周期管理、形成制度化深度协作的模式。在这个团队中，不仅包括重症医学科医师，还应涵盖移植外科、内科专家，术后早期可邀请麻醉科医师参与，同时药学专家、微生物实验室专家、康复与营养团队也都是不可或缺的成员。

 

此外，还有一个特别容易被忽视但极为重要的团队——护理团队。护理团队是院感防控措施基石的执行者，严格的手卫生、导管护理、隔离措施的落实都至关重要。他们同时也是患者病情变化的第一观察者。因此，在多学科团队中必须纳入护理团队。

 

只有通过多学科团队的通力合作、共同努力，才能有效降低移植后感染风险，实现移植后感染的精准诊断与治疗，在改善移植受者长期预后的同时，促进我国器官移植事业的健康发展。

 

张晓勤 教授

医学博士、硕士研究生导师

四川省人民医院重症医学中心主任医师

四川省康复医学会重症医学分会候任会长

中华医学会重症分会第五届青年委员会委员

中国老年医学学会重症分会委员

四川省医学会医学细胞生物学专业委员会常务委员

四川省医疗卫生与健康促进会器官移植学专业委员会

四川省医学会医学教育专业委员会青年委员会委员

四川省“卫生健康英才计划”临床技能名师

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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