编者按：在2023年美国感染病周（IDWeek 2023）大会上，美国杜克大学抗生素管理和感染控制中心Rebekah W. Moehring带来了“Can I Use MRSA Surveillance Results to Discontinue Vancomycin for Infections Other Than Pneumonia?”的精彩报告，总结当前的循证医学证据，探讨利用MRSA鼻腔筛查指导MRSA的经验性治疗和降阶梯策略等，进一步优化万古霉素的抗生素管理（公众号后台回复“MRSA-万古霉素”获取演讲幻灯）。

 

 

专家简介

 

Rebekah W. Moehring

 

医学博士（MD），公共卫生学硕士（MPH）

 

美国杜克大学抗生素管理和感染控制中心副教授

 

Moehring博士是一名感染病医生、医院流行病学家和副教授，在北卡罗来纳州达勒姆杜克大学的杜克抗生素管理和感染控制中心工作。她是杜克大学医院抗菌管理和评估小组的医学主任。她还担任杜克抗菌药物管理推广网络研究的联合主任，该网络由超过35家社区医院组成，共享数据基础设施，提供常规反馈、教育材料和咨询服务，重点关注抗菌药物管理计划的发展。她的研究兴趣包括开发有意义的指标来指导有关抗菌药物管理计划设计和策略的决策。

 

指南推荐社区获得性肺炎（CAP）可使用风险因素评估来确定哪些患者的经验性治疗需要覆盖MRSA；而医院或呼吸机获得性肺炎（HAP或VAP）可基于当地流行病学数据（＞10%～20%）和风险评估，来确定哪些患者需要覆盖MRSA。

 

流行病学调查显示，大多数CAP病原菌未知（62%）或者为病毒性（22%），只有不足2%为金黄色葡萄球菌感染，大多数HAP也是病原菌未知（58%）或者为病毒性（12%）。

 

 

MRSA鼻腔筛查对评估鼻部定植和疾病进展的关系可提供直接的生物学信息，但通过主动监测来预防感染存在以下问题：异质性和采样问题；使用PCR还是选择性培养基；其他变量（如莫匹罗星等抗生素暴露）；物流和可扩展性、成本等。

 

那么，临床中可以使用MRSA监测数据的阴性预测值（NPV）吗？MRSA的流行率需要低到什么程度呢？Parente DM等人发表的一项荟萃分析，纳入了22项研究、5263例患者，汇总的MRSA肺炎患病率为10%（8%～3%）。MRSA鼻腔筛查在总体人群中的诊断敏感性为70.9%、特异性为90.3%，NPV为96.5%；在VAP的敏感性略低（40.3%），但NPV有94.8%。也有许多研究将MRSA鼻腔筛查用于肺炎降阶梯的抗生素管理（ASP）工具，有助于降低万古霉素治疗费用和药物使用持续时间（DOT）。

 

 

Moehring教授同时指出要注意MRSA鼻腔筛查假阴性不能完全排除MRSA感染。她举例说明到，一例67岁男性患者，慢阻肺/支气管扩张、急性呼吸衰竭，肺叶浸润，痰中带血。虽然鼻腔筛查阴性，但最终确诊为MRSA坏死性肺炎；一例37岁女性，因咳嗽、发热、胸膜炎性胸痛、多发组织脓肿入院，同样最终诊断为左足部MRSA SSTI/肌腱炎和右足部MSSA IE。

 

万古霉素适应证前10名包括：经验性/脓毒症、皮肤及软组织感染（SSTI）、外科感染预防、血流感染（BSI）、肺炎、骨骼/关节感染、腹腔内感染、中性粒细胞减少性发热、中枢神经系统感染、心血管感染。

 

 

Moehring教授接下来提出两个问题：是否可以使用MRSA监测结果来停止使用万古霉素治疗肺炎以外的感染？是否应该使用MRSA监测结果来估计患者发生MRSA感染的可能性？

 

她首先引用Mergenhagen KA等人发表的一项回顾性队列研究来回答MRSA鼻部筛查的NPV用于其他感染综合征的价值。这项研究回顾分析了近24万多例患者的56万多个临床培养物，鼻部筛查MRSA阳性率为22.9%，临床培养MRSA阳性率为8.3%；MRSA临床培养阳性的敏感性和特异性分别为67.4%和81.2%。MRSA筛查排除MRSA感染的总体NPV可达96.5%，大多数标本来源的NPV均可达90%以上。

 

 

MRSA在皮肤和软组织（SSTI）中分布具有异质性，在单一微生物感染中，非化脓性感染通常难以培养，MRSA感染率极其小，而化脓性感染约有40%～60%为MRSA；在多微生物感染中，糖尿病足和骶部溃疡约有15%～30%为MRSA，坏死性筋膜炎则均需要手术治疗。

 

 

Acquisto NM等人发表的一项研究纳入了116名SSTI患者进行了伤口培养和鼻拭子MRSA筛查，结果显示MRSA的流行率为44%（52/116），MRSA鼻筛查的NPV为72.8%。Mergenhagen KA等人发表的另一项研究中，MRSA鼻筛查的总体NPV为89.6%，其中深部组织（89.2%）、足（89.7%）、脚趾（89.4%）的NPV均可达89%以上。

 

MRSA腹腔内感染风险非常低，IAI院内感染主要是Amp-R肠球菌，而不是葡萄球菌；但在腹膜透性和腹膜炎、术后伤口感染、菌血症并发症等患者中MRSA感染风险相对更高。

 

 

对于所处MRSA流行率极低（＜2%）的患者，没有万古霉素经验性治疗指征；对于所处MRSA流行率低（＜10%）的患者，有万古霉素经验性治疗指征但MRSA感染可能性较小；对于所处流行率高的患者以及流行率低但严重疾病的患者，有万古霉素经验性治疗指征，但需要培养数据和临床反应评估。

 

 

 

Q1. 患者通常有哪些综合征？

 

这是最难回答的问题。如果不能确定局部感染综合征，则不应依赖MRSA鼻部筛查。包括：感染来源不明的未分化性休克或感染性休克。

 

Q2. 综合征的预期MRSA患病率是多少？

 

参考你所在地区和文献的MRSA流行率估计抗菌谱数据；综合征特征＋其他流行病学风险（例如：社区发病 vs 院内发病，化脓性 vs 非化脓性），直接微生物诊断总是优于替代诊断。

 

Q3. 患者是否需要考虑其他耐药GP病原体？

 

万古霉素常用于以下病原体治疗场景，凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）主要见于人工关节、VP分流、中心静脉、透析通路等；氨苄西林耐药肠球菌见于器械向、心内膜炎、院内腹腔内＋继发性血流感染；青霉素耐药链球菌见于CA型脑膜炎合并肺炎链球菌、草绿色链球菌（VGS）心内膜炎、中性粒细胞减少热伴VGS菌血症等。

 

 

Moehring教授最后表示，MRSA能否帮助其他综合征患者降低万古霉素使用？理想情况下，MRSA流行率较低（＜10%-15%）的人群，我们大量使用经验性万古霉素；在安全的情况下，保留+使用预期管理，了解NPV，并始终在个人临床背景下考虑使用万古霉素；在肺炎以外的大多数广泛综合征类别中应用的数据有限；按样本类型分层的微观数据库过于粗糙，无法完全评估在其他（更异质）综合征中的效用。

 

▌参考文献：

 

见原文

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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