重症社区获得性肺炎（sCAP）的发病率高，病死率高。尽管已有可用于社区获得性肺炎（CAP）的指南，但没有专门针对sCAP指南。欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲重症监护医学学会（ESICM）、欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和拉丁美洲胸科协会（ALAT）成立工作组，制定了首个sCAP管理指南（公众号后台回复“重症CAP指南”获取全文）；针对8个临床热点问题进行证据回顾而提出建议。

 

 

专家组指出：sCAP是指需要入住ICU的CAP，但在没有休克或需要机械通气的情况下，ICU入院的标准可能有差异，因此需谨慎为次类人群提供建议；此外，该指南不适用于免疫抑制患者，包括接受皮质类固醇或化疗、移植、血液恶性肿瘤或HIV感染CD4计数低于200个/μL的患者。

 

Q1. sCAP患者除了传统的血液与呼吸道标本微生物检测，是否需要快速的微生物检测技术？

 

▌推荐意见

 

如有条件，建议行下呼吸道标本（痰或气管内抽吸物）多重PCR（病毒和/或细菌）检测，无论经验性抗菌治疗是否已用。（有条件推荐，证据质量极低）

 

▌建议研究重点

 

·以PCR作为依据，军团菌或支原体属感染的sCAP停用经验β-内酰胺的安全性。

 

·多种PCR检测阴性后停用病毒性CAP中所有抗生素的安全性。

 

·在细菌和病毒PCR检测均阴性情况下，没有其他抗生素适应症的病例中停用所有抗生素的安全性。

 

·sCAP时细菌和病毒的多重PCR检测均为阴性的病原体，其替代诊断方法，如PCR和阴性培养病例的宏基因组测序。

 

·在临床高度怀疑CAP病例，但多重PCR阴性的替代性经验抗生素策略。

 

Q2. 低氧sCAP患者行无创机械通气（NIV）或高流量鼻导管吸氧（HFNO），相较于标准氧疗能否避免？

 

▌推荐意见

 

无需立即插管的sCAP合并急性低氧呼吸衰竭患者，建议使用经鼻高流量氧疗（HFNO）替代标准氧疗。（有条件推荐，证据质量极低）

 

无创机械通气（NIV）可能是一种选择，因为患有持续性低氧性呼吸衰竭的患者不需要立即插管，无需考虑HFNO。（有条件推荐，证据质量低）

 

▌建议研究重点

 

·需要进行临床研究，以确定哪些sCAP患者最有可能从NIV或HFNO治疗中获益，从而避免气管插管并降低病死率。

 

·对呼吸衰竭高风险的sCAP患者尽早使用NIV或HFNO治疗，以防止气管插管。

 

·开展长期研究评估NIV和HFNO对6个月和1年病死率、再入院率和功能状态的影响。

 

Q3. 初始经验性治疗时，是否需要联合大环内酯类或氟喹诺酮类以降低死亡率与临床不良结局？

 

▌推荐意见

 

住院sCAP患者经验性抗菌治疗，建议使用β-内酰胺类联合大环内酯类而非氟喹诺酮类。（有条件推荐，证据质量极低）

 

备注：专家组认为大环内酯类药物的治疗时间在3到5天之间，这是合理的疗程，尤其是在降级治疗背景下。

 

▌建议研究重点

 

·应设计严谨的国际多中心随机对照试验，以评估β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物或氟喹诺酮类药物作为sCAP患者经验性抗生素治疗的疗效。试验评估的项目包括如住院时间、重症监护室时间和30天病死率。

 

·除了β-内酰胺类药物作为sCAP患者的经验性抗生素治疗外，大环内酯类药物或氟喹诺酮类药物之间的差异应根据成本效益、不良事件、药物间相互作用和耐药性进行评估。

 

·亚组分析包括：（1）比较接受氧气治疗、NIV与有创通气sCAP患者；（2）有或没有脓毒症/脓毒症休克的sCAP患者；（3）接受特定大环内酯类药物治疗的患者（如阿奇霉素vs克拉霉素vs红霉素）和特定氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星vs环丙沙星vs莫西沙星）；（4）病原体（铜绿假单胞菌）。

 

·在抗生素降级治疗的背景下，探索大环内酯治疗的疗程（3或5天）。

 

Q4. 监测PCT能否缩短抗菌疗程并改善临床结局？

 

▌推荐意见

 

建议监测PCT以缩短抗菌疗程。（有条件推荐，证据质量低）

 

备注：感染严重程度和临床稳定情况是指导抗生素治疗时间的决定性因素，专家组还建议综合考虑PCT水平与临床评估结果，来决定是否缩短抗生素治疗时间。当患者临床情况稳定时，PCT的参考价值有限，建议抗生素的治疗持续时间为5-7天。

 

▌建议研究重点

 

·针对sCAP患者的临床试验，以确定PCT的使用是否可以减少无细菌病因患者不必要的抗生素暴露、治疗失败和并发症。

 

·sCAP和感染并发症患者以及重症监护患者的随机对照试验。

 

·有必要根据sCAP的病因进行进一步的研究，以确定生物标志物的使用情况。

 

·随开展机对照试验，比较其他生物标志物或生物标志物组合或专家组意见。

 

Q5. 确诊感染流感病毒的sCAP患者在标准治疗基础上是否需要加用奥司他韦？

 

▌推荐意见

 

经PCR确诊的感染流感病毒的sCAP患者，建议加用奥司他韦。（有条件推荐，证据质量极低）

 

当无法使用PCR确诊流感病毒感染时，建议经验性使用奥司他韦。（有条件推荐，证据质量极低）

 

▌建议研究重点

 

·确定奥司他韦是否能降低因流感导致的sCAP的病死率、器官支持时间和ICU住院时间。

 

·评估使用其他抗病毒药物（如玛巴洛沙韦）的疗效。

 

·确定其他抗病毒疗法或免疫调节疗法是否能降低症状出现48小时以上，疑似或证实感染流感的sCAP的患者的病死率、器官支持时间和ICU住院时间。

 

·由于缺乏令人信服的证据，需要进一步研究来评估奥司他韦在流感导致的sCAP中经验治疗的时间和有效性。

 

Q6. 对于特定sCAP人群，激素辅助治疗能否改善结局？

 

▌推荐意见

 

合并休克的sCAP患者建议使用糖皮质激素。（有条件推荐，证据质量低）

 

备注：根据临床试验的常见排除标准，本建议不适用于病毒性sCAP（流感、SARS和MERS）、未控制的糖尿病和其他原因的皮质类固醇治疗患者。当考虑皮质类固醇治疗时，甲强龙（0.5 mg/kg每12小时，持续5天）是合理的选择。

 

▌建议研究重点

 

·确定哪种皮质类固醇在平衡潜在的不良反应和面对不同类型的病原体方面表现出更好的效果。

 

·确定患者的表型和生物标志物，以帮助确定那些人群能从皮质类固醇的使用中获益最多（以及哪种类型：氢化可的松、甲强龙等）。

 

·确定皮质类固醇使用的长期影响（对ICU获得性肌病/多发性神经病、谵妄）以及肺功能和康复方面的潜在长期结果。

 

Q7. 采用耐药致病菌预测评分能否优化治疗并改善结局（如死亡率、治疗失败率、抗生素疗程与ICU天数）？

 

▌推荐意见

 

建议基于当地的流行病学、先前的定植情况，结合风险因素融入临床评分系统，用于预测耐药致病菌并指导经验性抗菌治疗。（有条件推荐，证据质量中等）

 

▌建议研究重点

 

前瞻性研究，研究人员探讨使用特定的临床评分来指导关于sCAP患者耐药病原体覆盖率的决策是否可以改变抗菌治疗率和患者结果。

 

Q8. 有吸入风险因素的sCAP患者，采用以风险为基础的抗生素治疗方案替代标准方案能否改善临床结局？

 

▌推荐意见

 

对于有吸入风险因素的sCAP患者，建议采用标准抗生素治疗方案，无需针对厌氧菌的抗菌治疗。（未分级，良好实践声明）

 

▌建议研究重点

 

·有助于区分吸入性肺炎和化学性肺炎的临床特征。

 

·确定治疗持续时间，特别是短疗程是否有益，即使对使用有创机械通气的sCAP患者也是如此。

 

·有助于区分吸入性肺炎和化学性肺炎的生物标志物。

 

▌来源：

 

Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia [published correction appears in Intensive Care Med. 2023 May 17;:]. Intensive Care Med. 2023;49(6):615-632. doi:10.1007/s00134-023-07033-8

 

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