摘要：近年侵袭性链球菌感染呈上升态势，尤其是在老年人群，而且感染严重性较前也不断增加，病情发展快、易误诊、病死率高的链球菌中毒性休克综合征和坏死性软组织感染病例增多，因此临床应对侵袭性链球菌感染给予高度重视。近日在浙江省药学会主办的“第一届One Health 微生物耐药控制大会”上，重庆医科大学附属第一医院的黄文祥教授就相关内容作了精彩报告，现整理如下。

 

链球菌感染概述

 

链球菌的分类方法有多种，根据溶血性质可分为甲型（α溶血性链球菌或草绿色链球菌）、乙型（β溶血性链球菌）和丙型链球菌（γ溶血性链球菌）。根据兰氏分类可将链球菌分为A-V 20个亚群，对人致病的多属于A群（GAS），最常引起化脓性感染，又称为化脓性链球菌，因多数菌株为β溶血，又称其为A族β溶血性链球菌。

 

GAS可导致多种疾病，主要包括咽炎、猩红热、脓疱病、急性风湿热、风湿性心脏病、急性链球菌感染后肾小球肾炎、菌血症、蜂窝织炎、产后败血症、坏死性筋膜炎、链球菌中毒性休克综合征（STSS）^[1]。侵袭性GAS（iGAS）感染后表现为以下几种临床类型，包括与皮肤感染相关的肺炎和菌血症、深部软组织感染、脑膜炎、腹膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、产后败血症、新生儿败血症和非局灶性菌血症等，从正常无菌部位分离并培养出GAS即可诊断。iGAS易感因素包括患有慢性疾病，如糖尿病、肝肺心脏疾病；皮肤开放性伤口，如割伤、烧伤、水痘感染、开放性溃疡；环境拥挤不卫生；免疫系统受损，如AIDS、癌症治疗、使用抗排异药；与GAS或iGAS感染患者密切接触。

 

除了GAS可导致SSTS和坏死性软组织感染（NSTI）外，有报道显示兰氏分类中的部分GBS、GCS和GGS亚群也可导致SSTS和NSTI，同样应引起重视。

 

链球菌中毒性休克综合征（STSS）

 

STSS指早期出现休克和器官衰竭的任何A组链球菌感染，是链球菌所致侵袭性感染中最严重类型，iGAS感染者的发生率6%，≤10岁儿童发生率2.7%，23%-81%患者感染后1周内死亡，尽管有抗菌药物和支持治疗，病死率仍高达20%-45%。

 

STSS是GAS的毒力因子、毒素、超抗原、各种酶和宿主对感染的反应共同相互作用的复杂过程，其中以M蛋白和超抗原为主。M蛋白具有促进细菌在人类上皮细胞附着、阻止补体调理和细胞吞噬作用，对编码M蛋白的emm基因进行多态性分析即可确定GAS的emm基因分型，用于识别和预测表型特异性毒力，目前已超过200种分型。链球菌超级抗原是强效外毒素，无需抗原递呈细胞加工处理即能激活人体免疫反应，效力是一般抗原的1000倍，引起细胞因子大量释放，导致组织损伤和毛细血管通透性增加，造成多器官功能障碍和休克，同时还可增加机体对G-菌引起的内毒素休克的易感性。目前已鉴定出13种GAS的超级抗原，其中SpeA、SpeC和SSA与猩红热和当代iGAS菌株适应性和毒力增加有关^[2]。

 

STSS诊断标准包括：（1）低血压（成人收缩压≤90mmHg，16岁以下儿童收缩压<同年龄组的第5百分位数)；（2）有下述至少2个多器官受累表现，肾损害（成人肌酐≥177μmol/L，儿童肌酐≥同年龄正常值上限2倍，已有肾病患者肌酐≥基线2倍）、凝血障碍（血小板≤100×106/L或DIC[凝血时间延长、纤维蛋白原降低、存在纤维蛋白降解产物]）、肝受累（ALT、AST或TB≥患者年龄正常值上限2倍，已有肝病患者≥基线2倍）、ARDS、斑疹性红斑皮疹、软组织坏死（坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽）。拟诊TSS需满足上述临床标准，未发现疾病其他原因，并从非无菌部位（如咽部、阴道、皮损）分离出GAS。确诊TSS需满足上述临床标准，并从通常无菌部位（如血液、脑脊液、关节液、胸膜液、心包液、腹膜液、组织活检或手术伤口）分离出GAS。疑诊TSS时应进行至少2组血培养，并从临床相关部位收集样本进行培养。增加STSS发生的因素包括糖尿病、酗酒、手术、创伤、溃疡、使用非甾体抗炎药^[2，3]。

 

坏死性软组织感染

 

NSTI是以皮下组织、筋膜或肌肉坏死为特征的危及生命的感染，病死率高。早期诊断较困难，导致第一次手术清创延时，增加发病率和死亡率。NSTI可由多种细菌和真菌引起，根据病原学分为I型，含G+球菌、发酵和非发酵杆菌以及厌氧菌多微生物；II型为单一链球菌或金黄色葡萄球菌，其中GAS占50%；Ⅲ型为弧菌或气单胞菌属；IV型为真菌^[4]。约60% NSTI患者患有其他疾病，如免疫抑制、肥胖、心脏病、慢性肾衰竭、肝硬化、癌症、酗酒、注射吸毒和糖尿病。

 

侵袭性链球菌是II型NSTI主要病原菌，同时还可以与其他病原菌一同引起I型NSTI。最初病变只是轻度红斑，但后续24-72小时疾病迅速演变，炎症明显而广泛，皮肤变暗变紫，出现黄色或出血性大疱、菌血症、转移性脓肿、明显的坏疽性变化。GAS-NSTI的组织学特征表现为肌肉组织破坏、浸润性吞噬细胞缺乏、肌肉细胞附近有大量G+菌、大部分中小血管形成血栓，筋膜和皮下组织中可见到中性粒细胞聚集，明显的小血管炎和广泛脂肪坏死，真皮和皮下组织所有腺体坏死。

 

GAS-NSTI的诊断手段主要包括LRINEC评分系统；伤口清创、伤口涂片和分泌物培养；影像检测中CT在识别气体方面更敏感和特异，MRI用于检测水肿液和筋膜增厚及坏死组织，为清创提供指导；超级抗原和毒力因子检测为早期诊断提供依据。成功治疗取决于早期识别，发烧和剧烈疼痛通常是疾病的最早表现，是重要的临床线索。

 

GAS-NSTI治疗包括早期手术清创，是最主要的治疗方法，手术越早，疗效越好，可减少组织损失，降低坏疽截肢的概率；抗感染治疗同样至关重要，早期大剂量青霉素或联合第三代头孢菌素是治疗首选，克林霉素有辅助抗炎作用；免疫球蛋白可中和外毒素；高压氧作为清创术后的辅助治疗；同时还应积极维持内环境稳定，防治器官衰竭。目前GAS疫苗仍未达到商业用途。

 

参考文献

 

1. Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF, et al. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection [published correction appears in Nat Rev Microbiol. 2023 Sep;21(9):619]. Nat Rev Microbiol. 2023;21(7):431-447. doi:10.1038/s41579-023-00865-7

 

2. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis. 1995;1(3):69-78. doi:10.3201/eid0103.950301

 

3. The Working Group on Severe Streptococcal Infections. Defining the group A streptococcal toxic shock

 

syndrome: rationale and consensus definition. JAMA. 1993;269(3):390–391.

 

4. Eckmann C, Montravers P. Current management of necrotizing soft-tissue infections. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(2):89-95. doi:10.1097/QCO.0000000000000700

 

 

黄文祥 教授

 

重庆医科大学附属第一医院

 

二级教授、主任医师、博士生导师

 

“全国卫生系统先进工作者称号”、 首届“学习钱惪精神好医生奖”、重庆“金口碑医生奖”。

 

重庆市政府应急管理专家组专家、重庆卫健委高级职称评委、重庆市学术技术带头人、重庆医科大学传染病学术带头人。

 

中华医学会细菌感染与耐药防治分会常务委员、中华医学会感染病分会委员、中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常务委员、中国医师协会老年病科医师分会委员、中国中西医学会感染病专委会委员、中国老年医学学会运动健康分会常委。

 

重庆市新冠肺炎医疗救治专家顾问组副组长、重庆医学会细菌感染与耐药防治分会主任委员、重庆市医院协会老年医学管理专委会主任委员、重庆中西结合学会感染病专委会主任委员。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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