编者按

 

金陵风景好，豪士集新亭。一年一度的重症医学质量控制大会于2023年11月9—12日在南京举行。国内重症名家齐聚古都，聚焦国际前沿，探讨重症医学质量管理工作规范路径，分享重症疾病的诊疗经验。《感染医线》有幸采访大会主席、东南大学附属中大医院杨毅教授，介绍我国近十年以来重症医学质量控制管理工作的进程和发展。同时杨教授分享了重症COVID-19患者合并曲霉感染的诊疗经验。

 

 

没有最好 只有更好

重症医学质量控制中心工作十年回顾

 

《感染医线》：您在大会上报告了《重症质控十年白皮书》，能否介绍一下近十年来的质控情况，尤其是涉及感染诊治方面的质控？

 

杨毅教授：中国重症医学科肇始于1982年，老一辈医学专家陈德昌教授在北京协和医院建立了第一张ICU床，1984年7张床的外科ICU独立成为国内真正意义的第一个重症医学临床科室。此后国内各地陆续涌现了多支重症医学新生力量，其中东南大学附属中大医院在1988年组建重症医学科，是全国最早一批成立的重症医学科。2008年是重症医学专业又一个具有“里程碑”意义的年份：国家标准化委员会正式批准重症医学为临床医学二级学科，学科代码是320.58；原卫生部将重症医学定位为我国医疗机构的一级诊疗科目，代码为28，并颁布了《重症医学科建设与管理指南（试行）》[1]。从此，中国重症医学得到国家的高度重视，进入一个飞速发展的快车道。

 

医疗质量是医院管理的核心，这些年来国家倡导推进医院高质量发展；而“健康中国2030”则提出了全生命周期的健康管理理念。在疾病预防和诊治“关口”前移的同时，加强重症医学的学科建设，提升重症救治能力，是全生命周期健康管理的重要一环。近年来，我们可以看到国家越来越重视提升各级医院的重症救治能力，这个过程需要科学的质量控制标准。2012年，国家重症医学质量控制中心正式成立，挂靠在东南大学附属中大医院和北京协和医院。《重症质控十年白皮书》回顾总结了2012—2022年我国重症医学科的质量控制工作，可以看到在大家的努力下，各级医院重症患者救治水平差异正在逐步缩小。然而，在质量改进的路上“没有最好，只有更好”，我们仍然不能忽视地区发展不平衡、诊疗质量不均衡、诊疗规范和标准落实不到位及不同区域医生诊疗能力参差不齐等问题。重症医学质量控制的工作仍然在路上，我们的目标正如大会的SLogan——One world，One ICU。重症医学质量控制的目的是要实现规范化、同质化，让每一位重症患者，在任何时候、任何地方都能得到规范的优质诊疗服务。

 

在重症感染性疾病的发现、诊断和救治方面，重症医学是诊疗团队的重要力量之一，尤其是SARS、COVID-19等新发呼吸道传染病爆发期间，重症医学更是发挥了巨大作用，承担了大量重症患者的临床救治工作。2020年国家卫健委下发的《单病种质量管理与控制技术方案》[2]中，严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗是第一批病种/手术（36个）之一。将脓毒症和脓毒症休克作为单病种管理，成为重症医学质量控制的重要评价内容之一。我们也能够看到我国脓毒症和脓毒症休克的救治能力正在不断提升，未来需要在总结现存问题基础上，提出更多持续质量改进的策略。

 

重视管理 合理用药

重症COVID-19合并曲霉感染诊治

 

《感染医线》：您还报告了《重症COVID-19患者罹患霉菌感染的诊治》，能否分享一下这方面的研究进展或诊疗经验？

 

杨毅教授：侵袭性曲霉病（IPA）本身是一个诊疗非常困难的感染性疾病。在COVID-19大流行期间，有不少研究报道COVID-19合并曲霉感染的病例，与普通COVID-19患者相比，COVID-19合并曲霉感染患者的病死率显著增加[3-4]。目前，COVID-19在国内已经实施“乙类乙管”，临床中我们仍收治一些COVID-19合并曲霉感染病例。CAPA除了可能与病毒感染本身的“细胞因子风暴”、黏膜屏障破坏和免疫功能受损有关以外，也可能与COVID-19相关治疗有关，尤其是长期、大剂量的糖皮质激素使用，以及各类免疫抑制药物的使用。

 

COVID-19患者合并曲霉感染的诊断并不具有特异性，诊断依赖呼吸道曲霉菌培养与生物标志物检测。临床中需要注意一些可能合并曲霉感染的高危人群，比如免疫功能低下、结构性肺病等基础疾病，以及真菌定植等的患者；另一方面是要合理使用激素、免疫抑制剂等。国内已经有《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》等诊疗规范的指引性文件，临床需要结合指南规范及患者个体化情况，进行合理的治疗选择和评估。

 

在COVID-19患者合并曲霉感染的抗感染治疗方面，新一代的三唑类广谱抗真菌药物是指南共识推荐的一线治疗方案，三唑类耐药患者可选择两性霉素B[5]。近年来涌现了不少新型三唑类抗真菌药，国内已经可及。临床需根据药代动力学特征、药物相互作用等情况合理选择抗真菌药物，COVID-19患者合并曲霉感染的重症患者，往往存在器官功能不全，需要密切监测。

 

此外，重症医学科中引入了许多新型诊断和治疗技术，对提高COVID-19患者合并曲霉感染的救治能力有很大帮助，但并不能完全替代临床医生，我们需要结合床旁经验，根据患者的个体情况，包括感染部位、器官功能储备、基础疾病等情况来权衡选择，为患者制定科学合理的诊疗方案。

 

参考文献

 

[1]卫生部办公厅.《关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》（卫医政发〔2009〕9号）

 

[2]《单病种质量管理与控制技术方案》.国 家 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 信 息 网

 

（www.ncis.cn）

 

[3]Bartoletti M, Pascale R, Cricca M, et al. Epidemiology of invasive pulmonary aspergillosis among COVID-19 intubated patients: a prospective study. Clin Infect Dis 2020; published online July 28.https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1065.

 

[4]White PL, Dhillon R, Cordey A, et al. A national strategy to diagnose COVID-19 associated invasive fungal disease in the ICU. Clin Infect Dis 2020; published online Aug 29.https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1298

 

[5]Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis. 2021;21(6):e149-e162. doi:10.1016/S1473-3099(20)30847-1

 

 

杨毅 教授

 

东南大学附属中大医院

 

东南大学特聘教授、二级教授，博士生导师，东南大学附属中大医院重症医学科主任，主任医师；享受国务院特殊津贴专家，国家卫生健康突出贡献中青年专家，江苏省 “333工程”第一层次培养对象。

 

担任中华医学会重症医学分会副主任委员、中国女医师协会重症医学专业委员会主任委员、国家重症医学专业质控中心主任、江苏省医学会重症医学分会前任主任委员、江苏省医师协会重症医学医师分会候任会长。

 

杨毅教授从事重症医学临床与科研工作30年，主持国家重点研发计划、新药创制科技重大专项等省部级以上课题20余项；获得教育部自然科学二等奖、江苏省科学技术一等奖、中华医学科技二等奖、五洲女子科技奖等多项科研奖励，发表SCI论文100余篇，主编及参编专著11部；荣获全国抗击新冠肺炎疫情先进个人、全国维护妇女儿童权益先进个人、江苏省三八红旗手标兵、江苏省五一劳动奖等多项荣誉称号。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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