编者按：2023年11月24日-25日在天津举行了由天津市医学会、天津市医师协会天津市中西医结合学会、北京生命绿洲公益服务中心主办，天津市医学会细菌感染与耐药防治分会、天津市医师协会感染科医师分会、天津市中西医结合学会感染性疾病专业委员会承办，天津市第一中心医院协办的“2023年天津市感染性疾病学术年会暨天津市感染性疾病专科联盟启动仪式”。会议期间，重庆医科大学附属第一医院黄文祥教授做了《老年重症肺炎早期诊治策略》的精彩报告，对老年CAP和VAP定义、危险因素、严重程度评估等内容做了详细介绍，现整理如下。

 

老年急性呼吸系统感染概述

 

老年人常常患有多种慢性疾病，如心衰、慢阻肺、肿瘤、糖尿病等，器官储备功能和免疫功能明显下降，影响适应性免疫，尤其是细胞免疫，导致机体整体防御能力下降，非常容易罹患感染性疾病。老年人多存在吞咽困难、活动减少和口腔护理不足等问题，这些因素进一步增加了肺炎的发病率。呼吸系统感染占老年感染性疾病60%左右，病死率高，是≥80岁老年人的第一死因。

 

老年患者感染性发热有着较为独特的特征，30%-50%虚弱老年患者即使发生肺炎或脓毒症等严重感染时也不出现发热，原因是负责体温调节的多个系统受损，因此临床对老年患者应使用较低的发热阈值界定发热，包括单次测量口腔温度＞37.8℃、口腔或鼓膜温度持续≥37.2℃、肛温≥37.5℃或体温超出基础体温且上升≥1.1℃。此外虚弱老年患者感染时还会出现低体温，表现为≥2次体温测量值≤36.0℃；或≥2次体温测量值较基线下降>1.1℃。

 

总体而言，老年人因组织器官退行性改变而感染机会增多，感染的临床症状复杂且不典型，可表现为“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联症，易于出现意识障碍和谵妄、容易发生多脏器功能衰竭、容易引起水、电解质紊乱、病情易恶化且对治疗的反应不同。

 

社区重症肺炎早期识别

 

1.CAP临床诊断标准及严重程度评估

 

CAP在导致死亡的所有疾病中位列第六，是感染性疾病的第一位死亡原因，年发病率和病死率均随年龄增加而升高，22%-51%患者需住院治疗，病死率7.3%-13.3%，10%患者需ICU治疗，30天病死率23-47%^[1,2]。

 

CAP的临床诊断标准包括（1）社区发病；（2）肺炎相关临床表现；（3）胸部影像学检查改变。肺炎相关临床表现包括如下4点：新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重、伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；发热；肺实变体征和/或闻及湿啰音；外周血白细胞>10×10⁹/L或<4×10⁹/L、伴或不伴细胞核左移。胸部影像学显示有新发斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变、伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，即可建立临床诊断^[1]。图1详细列举了CAP和重症CAP（SCAP）的发病机制、临床表现、实验室和影像学改变^[3]。

 

图1 CAP的临床表现、实验室和影像学改变

 

多个评分系统可用于评估CAP的严重程度。CURB-65评分系统用于评估CAP病情严重程度和治疗场所选择，包括5个指标，即C-新发意识障碍、U-尿素氮>7 mmol/L、R-呼吸频率≥30/min、B-血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mm Hg）和年龄≥65周岁。每个指标1分，低危0-1分，门诊治疗即可；中危2分，门诊或住院治疗；高危3-5分，住院治疗。肺炎严重程度评分（PSI）是年龄（女性-10）与所有危险因素得分的总和，危险因素包括（1）居住养老院（+10）；（2）基础疾病：肿瘤（+30）、肝病（+20）、充血性心力衰竭（+10）、脑血管疾病（+10）、肾病（+10）；（3）体征：精神状态改变（+20）、心率>125次/min（+20）、呼吸频率>30次/min（+20）、SBP<90mmHg（+15）、体温<35℃或>40℃（+10）；（4）实验室检查：动脉血PH<7.35（+30）、血BUN>30mg/dl（+20）、血钠<130mmol/L（+20）、血糖>14mmol/L（+10）、HCT<30%（+10）、PaO₂<60mmHg（+10）；（5）胸部影像：胸腔积液（+10）。年龄<50岁且无上述体征为PSI I级，<70分为II级，71-90分为III级，以上为低危组，门诊治疗即可；PSI 91-130分为IV级，中危组，需要住院观察治疗，预期死亡率9.5%；PSI>130分为V级，高危组，需ICU治疗，预期死亡率26.7%。多个RCT研究发现，采用PSI评分确定治疗场所较安全，不增加死亡率和其它临床相关不良结局。与CURB-65相比，PSI评分定义了更多的低风险患者，判断死亡率更为准确[1]。

 

2.重症CAP诊断标准

 

成人重症CAP（2016版）需符合下列1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗。主要标准包括：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准包括：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）PaO₂/FiO₂≤250mmHg（动脉血氧分压/吸入气氧含量）；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和/或定向障碍；（5）血尿素氮≥20mg/dL；（6）收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏[1]。IDSA/ATS成人重症CAP指南（2019版）的次要标准仍然保留9条,其中，（7）白细胞＜4.0×109/L（感染引起）；（8）血小板＜10.0×109/L；（9）核心体温＜36℃[4]对判断老人重症肺炎具有重要临床价值。

 

3.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）新定义

 

成人ARDS的新定义如下：SpO₂≤97%时，SpO₂/FiO₂（动脉血氧饱和度/吸入气氧含量）可用于ARDS严重程度分级，235mmHg＜SpO₂/FiO₂≤315mmHg为轻度，148mmHg＜SpO₂/FiO₂≤235mmHg为中度，SpO₂/FiO₂≤148mmHg为重度。分别对应柏林定义分级标准的200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg为轻度，100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg为中度，PaO₂/FiO₂≤100mmHg为重度。新定义将ARDS分为三个特定类型：（1）插管ARDS，与柏林定义基本一致；（2）非插管ARDS，指经鼻高流量氧疗（HFNO）≥30 L/min或无创正压通气/持续气道正压通气（NIV/CPAP）时呼气末正压（PEEP）至少5cm H2O且满足ARDS低氧血标准者；（3）资源有限环境下的ARDS，指在资源有限情况下，SpO₂/FiO₂≤315mmHg同时SpO₂≤97%即可诊断ARDS，不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件。新定义对更早发现老人重症肺炎具有积极作用，但有待进一步临床验证。

 

4.新冠病毒感染重型和危重型定义及危险因素

 

新冠病毒感染重型符合下列任一条件即可：出现气促，≥30 次/分；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；PaO₂/FiO₂≤300mmHg（海拔超过1000米地区应根据公式PaO₂/FiO₂×[760/大气压（mmHg）]对PaO₂/FiO₂进行校正）；临床症状进行性加重，肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展>50%。新冠病毒感染危重型符合下列任一条件即可：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

 

重型或危重型危险因素和预警指标包括（1）老年危险因素：未接种新冠疫苗、高龄、慢性基础疾病、肿瘤、免疫抑制剂、肥胖、重度吸烟；（2）症状体征：持续或反复发热、呼吸频率快、活动后气促、纳差，新出现反应迟钝；（3）检查指标：外周血淋巴细胞进行性下降、低氧血症或呼吸窘迫进行性加重、组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高、外周血淋巴细胞进行性降低或外周血炎症标记物进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；肺内病毒性肺炎病变在短期内迅速进展，一般在病程第6天开始^[5]。

 

5.早期识别脓毒症降低死亡率

 

58%-65%的CAP败血症病例发生在65岁人群中，脓毒症在老年患者中尤其普遍，发病率高出近100倍。1979-2002年期间，≥65岁人群的败血症年发病率增加11.5%；≤50岁败血症患者住院死亡率25.2%，61-70岁患者住院死亡率33.1%，＞80岁患者住院死亡率高达49.3%。因此尽早识别脓毒症并及时预防与治疗对降低死亡率具有重要作用。中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识中规定了急诊疑似脓毒症诊断标准：（1）感染或疑似感染患者；（2）快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）≥2；（3）序贯器官衰竭评分（SOFA）=1；（4）国家早期预警评分 （NEWS）4-6分（见图2）[6]。急诊脓毒症临床疑似诊断标准：（1）项加（1）-（4）项中任意一项。研究[7]显示，入院时NEWS2评分、血乳酸是SCAP患者28天死亡的独立危险因素，具有较高的预测价值；NEWS2评分联合血乳酸预测SCAP患者短期预后的价值更高，优于单个评分。

 

图2 NEWS评分

 

老年患者的肺炎临床表现呈多样性，缺乏特异性，常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现，可表现为五联症，胸片或CT改变不典型，实验室检查欠典型，并发症多，病情发展快，尤其是肺部感染症状与基础疾病症状混在一起时，往往掩盖了肺部感染的临床表现，因此必需仔细甄别。

 

医院获得性肺炎

 

1.呼吸机相关肺炎（VAP）定义、危险因素和严重程度评估

 

呼吸机相关气管支气管炎（VAT）发病率1.4%-10%，是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因。目前定义可采用下述标准：不明原因发热（>38℃）；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检查标本培养结果阳性；插管48h后，常规胸部影像学未显示新的或进行性加重的肺浸润影。IDSA2016不建议对VAT进行抗菌治疗，但有RCT研究提示，治疗VAT可有效降低VAP发病率，且不增加耐药率，因此有针对性地使用抗菌药物治疗VAT，可能是预防VAP和改善疗效的新策略。

 

医院获得性肺炎（HAP）/VAP的危险因素包括宿主因素和医疗环境因素，前者包括高龄、误吸、基础疾病、免疫功能受损、意识障碍、精神状态失常、颅脑等严重创伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等；后者包括ICU滞留时间、有创机械通气时间、侵袭性操作特别是呼吸道侵袭性操作、应用提高胃液pH值的药物、应用镇静剂、麻醉药物、头颈胸或上腹部手术、留置胃管、平卧位、交叉感染。

 

病情严重程度评估可采用如下评分系统：（1）SOFA评分，侧重于器官功能不全或衰竭的评估；（2）急性生理与慢性健康Ⅱ评分（APACHE II），>16分是VAP患者死亡的独立预测因素；（3）非ICU患者，qSOFA评分更适合。重症标准需满足：（1）需要气管插管机械通气治疗；（2）感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断。

 

2.吸入性肺炎

 

老年人反应差，易发生吸入性肺炎，约占老年CAP的71%，在HAP中占比不清，有研究显示≥60岁和≥55岁住院患者中，吸入性肺炎发病率分别为13.4%和14.0%。厌氧菌感染不常见，社区获得性病例主要是肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌，医院获得性病例主要是革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌。

 

老年吸入性肺炎临床表现各异，既可以无症状，也可以是严重ARDS；吸入呕吐物后可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣、剧咳；吸入大量低pH胃酸或大量胃内容物时，引起严重肺组织损伤，表现为突发呼吸困难、心动过速。呼吸困难通常早于影像学表现，随着缺氧和临床症状加重，影像学表现可更显著。查体可闻及两肺哮鸣音和湿啰音，有低氧血症，严重时可伴有二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。约16.5%吸入性肺炎可进展为ARDS，合并休克、创伤或胰腺炎时更高。意识障碍患者吸入后常无明显症状，但在1-2h后可突发呼吸困难，发绀，咳出浆液性泡沫样痰，可带血。高龄老人可表现为高钠血症和肾小球滤过率降低，更多的是进展为重症肺炎，病死率高于非吸入性肺炎。

 

老年人重症肺炎预防

 

疫苗对于预防或减轻老年重症肺炎及症状具有积极意义，常用的疫苗有肺炎链球菌疫苗，适用于>65岁免疫衰老者，减少75%肺炎菌血症风险；流感嗜血杆菌疫苗能预防CAP；流感疫苗可预防30-70%甲流和乙流；疱疹病毒疫苗可用于预防带状疱疹；新冠病毒疫苗用于高风险人群。此外加强个人防护，减少密闭公众场所的出入，戴好口罩，加强手卫生，这些均对预防肺炎尤其是重症肺炎具有积极意义。

 

参考文献

 

1.瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39（04）：253-279.

 

2.Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio. The Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Arch Intern Med. 1997；157（15）：1709-1718.

 

3.File TM Jr, Ramirez JA. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023；389（7）：632-641. doi：10.1056/NEJMcp2303286

 

4.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019；200（7）：e45-e67. doi：10.1164/rccm.201908-1581ST

 

5. 《新型冠状病毒肺炎诊疗指南（第十版）》

 

6.Tajarernmuang P, Sanwirat P, Inchai J, Phinyo P, Limsukon A. The National Early Warning Score 2（NEWS2） to Predict Early Progression to Severe Community-Acquired Pneumonia. Tropical Medicine and Infectious Disease. 2023；8（2）：68. https：//doi.org/10.3390/tropicalmed8020068

 

7.杨惠安,俞晓玲,黄水文等.国家早期预警评分2联合血乳酸预测重症社区获得性肺炎患者短期预后的价值[J].中国感染控制杂志,2023,22（02）：200-207.

 

 

黄文祥 教授

 

重庆医科大学附属第一医院

 

二级教授、主任医师、博士生导师

 

“全国卫生系统先进工作者称号”、 首届“学习钱惪精神好医生奖”、重庆“金口碑医生奖”。

 

重庆市政府应急管理专家组专家、重庆卫健委高级职称评委、重庆市学术技术带头人、重庆医科大学传染病学术带头人。

 

中华医学会细菌感染与耐药防治分会常务委员、中华医学会感染病分会委员、中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会常务委员、中国医师协会老年病科医师分会委员、中国中西医学会感染病专委会委员、中国老年医学学会运动健康分会常委。

 

重庆市新冠肺炎医疗救治专家顾问组副组长、重庆医学会细菌感染与耐药防治分会主任委员、重庆市医院协会老年医学管理专委会主任委员、重庆中西结合学会感染病专委会主任委员。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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