降钙素原（PCT）已广泛用于区分细菌和病毒感染，但尚不清楚低PCT水平的下呼吸道感染患者，是否可以停用抗生素治疗。近期发表于Lancet Infect Dis的研究提示，对于PCT≤0.25 ng/mL的下呼吸道感染患者，停用抗生素的5天临床改善率相较于抗生素治疗更差，但第11天的临床改善率不劣于抗生素治疗。而另一项发表于BMC Infectious Diseases的针对ProACT研究的回顾性分析显示，坚持PCT指导抗生素治疗的依从性可影响抗生素治疗天数。

 

降钙素原（PCT）常被用于区别病毒和细菌感染，因为病毒感染诱导的干扰素-γ往往可产生抑制PCT的产生。Kamat等人发表的荟萃分析显示PCT区分细菌和病毒感染的敏感性为55%，特异性为76%^[1]。已有研究将PCT用于指导下呼吸道感染管理（PCT≤0.25 ng/mL的患者建议停用抗生素），美国的大型随机对照试验ProACT研究中，将PCT加入临床路径中，并没有观察到抗生素使用天数的减少^[2]。

 

PCT指导下呼吸道感染的阿奇霉素停药

 

为了进一步明确PCT能否用于指导下呼吸道感染的抗生素管理，2022年12月发表于《柳叶刀-感染病学》（Lancet Infect Dis）的一项来自美国5个中心的随机、安慰剂对照、双盲、非劣效性试验^[3]，将临床疑似下呼吸道感染且症状持续24小时至28天、PCT水平为≤0.25 ng/mL的成人（≥18岁）患者，随机（1:1）接受口服阿奇霉素250 mg或安慰剂治疗。

 

研究的主要结局是在意向性治疗人群中，阿奇霉素与安慰剂在第5天的临床改善方面的疗效。非劣效性边缘为–12±5%。

 

2017年12月8日至2020年3月9日共有499例患者随机分组（阿奇霉素组249例，安慰剂组250例）。在ITT分析中，安慰剂组的第5天临床改善率为63%（148/238；95%CI：54~71%），阿奇霉素组为69%（155/227，95%CI：61~77%），两组的差异为–6%（95%CI：–15~2）。95%置信区间没有达到非劣效性边缘。

 

但在第11天临床改善率方面，安慰剂组达到了非劣效于阿奇霉素组（–4%，95%CI：–12~3）。

 

 

第5天时阿奇霉素组的腹痛发生率为23%（47/204），高于安慰剂组的16%（35/221），各组间的其他不良事件无显著差异。

 

总结：这项随机、安慰剂对照、双盲、非劣效性试验使用PCT（≤0.25 ng/mL）来指导下呼吸道感染患者的抗生素停药，其研究设计消除依从性的干扰（排除了开处方者不愿意将患者随机分配给安慰剂的患者）。研究结果发现，在第5天的临床改善方面，安慰剂并未达到非劣效于比阿奇霉素，安慰剂组的不良事件没有增加；但在随后的第11天和第28天，安慰剂可达到非劣于阿奇霉素。尚不能确定低PCT水平的下呼吸道感染患者是否可以继续使用抗生素。临床医生在决定是否使用PCT指导抗生素启动或停药时，应权衡临床改善、不良事件减少和抗生素使用减少等因素。

 

ProACT研究失败可能由于依从性不足？

 

2018年发表于NEJM的降钙素原抗生素共识试验（ProACT），纳入了1656下呼吸道感染患者，随机分为PCT指导组（n=826）和标准治疗组（n=830），尽管PCT指导组的不良结局比例非劣效于标准治疗组（11.7% vs 13.1%，非劣效性P＜0.001），但两组的抗生素治疗天数并无显著差异（4.2 vs 4.3天，P=0.87）^[2]。此外，PCT对患者的长期生存结局也没有影响^[4]。

 

2023年1月发表于BMC Infectious Diseases的一项研究^[5]，对ProACT研究的数据进行回顾性分析，并模拟可以拒绝无效假设的依从性阈值。结果显示当依从性达到84%时，可以拒绝无效假设，显著缩短抗生素治疗天数（3.7 vs 4.3天，P=0.048）；出院后的依从性阈值则为76%；而急诊科即使依从性达到100%也不能减少抗生素治疗天数。在218例低PCT水平仍使用抗生素的急诊科患者中，有153例为低-中危患者。

 

 

总结：该回顾性分析表明，在医院环境中高度遵守PCT抗生素处方指南对于减少下呼吸道感染的抗生素使用是必要的。对于低PCT的中低危患者，出院后继续遵循指南并停用抗生素可能会为抗生素减量提供有效的潜在机会。

 

参考文献

 

[1]Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Guffey D, Musher DM. Procalcitonin to Distinguish Viral From Bacterial Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2020;70(3):538-542. doi:10.1093/cid/ciz545

 

[2]Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, et al. Procalcitonin-Guided Use of Antibiotics for Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med. 2018;379(3):236-249. doi:10.1056/NEJMoa1802670

 

[3]Tsalik EL, Rouphael NG, Sadikot RT, et al. Efficacy and safety of azithromycin versus placebo to treat lower respiratory tract infections associated with low procalcitonin: a randomised, placebo-controlled, double-blind, non-inferiority trial [published online ahead of print, 2022 Dec 13]. Lancet Infect Dis. 2022;S1473-3099(22)00735-6. doi:10.1016/S1473-3099(22)00735-6

 

[4]David T. Huang,et al.Longer-Term Outcomes of the ProACT Trial.January 30, 2020;N Engl J Med 2020; 382:485-486.DOI: 10.1056/NEJMc1910508

 

[5]Malley BE, Yabes JG, Gimbel E, et al. Impact of adherence to procalcitonin antibiotic prescribing guideline recommendations for low procalcitonin levels on antibiotic use. BMC Infect Dis. 2023;23(1):30. Published 2023 Jan 19. doi:10.1186/s12879-022-07923-0

 

（来源：《感染医线》）

 

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