当地时间6月11日，复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品教授团队在国际顶级医学期刊《柳叶刀》（The Lancet，IF=79.321）的“临床图片（Clinical Picture）”栏目在线发表了题为“The changing face of Klebsiella pneumoniae carbapenemase: in-vivo mutation in patient with chest infection（肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶变脸：肺部感染患者体内突变）”的研究成果，揭示了肺炎克雷伯菌耐药突变及药敏谱变化特征。

 

 

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病例简介

 

这是一例52岁女性患者，主因“发烧10天伴意识障碍4天”就诊。既往有自身免疫性脑炎和尿路感染病史。

 

查体：呼吸20次/分，脉搏103次/分，体温38.11℃，血氧饱和度95%，血压136/93mmHg。

 

胸部CT：双肺炎性改变（给予气管插管）。血常规：WBC 14.20×10⁹/L；NEUT 13.83×10⁹/L，NEUT% 97.3%。

 

痰液样本分离到耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，DNA测序显示为产KPC-2型碳青霉烯酶菌株。

 

先后给予：多黏菌素B联合头孢哌酮-舒巴坦钠治疗8天，替加环素联合磷霉素治疗2天，头孢他啶-阿维巴坦治疗21天，磷霉素单药治疗3天后体温再次升高。

 

血常规：WBC 10.46×10⁹/L；NEUT 8.63×10⁹/L，NEUT% 82.4%。

 

痰液样本再次分离到耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，但DNA测序发现其中一个编码碳青霉烯酶的基因由bla_KPC-2进化至bla_KPC-76，可是导致治疗失败的原因。药敏试验显示，由最初的头孢他啶-阿维巴坦（CZA）、氨曲南-阿维巴坦（AZA）均敏感，转变为3周后的CZA耐药、AZA敏感。

 

随后，患者接受头孢他啶-阿维巴坦联合阿米卡星治疗，后改为替加环素联合美罗培南治疗，症状得到改善、生命体征平稳。

 

两次药敏试验的AZA、CZA抑菌圈

 

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研究点评

 

肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类耐药率上升明显，最新的《CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-12月）》显示，我国的肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率已分别达20.8%和21.9%。

 

 

肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素的耐药机制可能包括：结合位点突变（PBPs突变）、外膜蛋白表达下降与缺失致外膜通透性受损、外排泵、产β-内酰胺酶等，尤其是产KPC酶可达80%左右。美罗培南/韦博巴坦等新型抗生素复合制剂被认为是携带KPC碳青霉烯酶新基因亚型菌株感染的挽救治疗方案，但在许多国家尚未获批上市。根据CHINET数据，在49150株肺炎克雷伯菌中，黏菌素、多粘菌素B、替加环素、头孢他啶-阿维巴坦的耐药率分别为2.3%、3.8%、3.9%和7.4%。联合用药仍是当前治疗耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的重要选择。

 

▌参考文献：

 

[1]Shen S, Shi Q, Hu F. The changing face of Klebsiella pneumoniae carbapenemase: in-vivo mutation in patient with chest infection. Lancet. 2022;399(10342):2226. doi:10.1016/S0140-6736(22)01011-X

 

[2]CHINET中国细菌耐药监测结果.https://www.chinets.com/Data/AntibioticDrugFast