本期“病例共享”分享了一例经过V-V ECMO治疗的重症肺部感染老年女性。此例患者有两个显著特点：一是有典型的动物接触史，饲养了17只猫；二是支气管镜检发现中央气管假膜形成，并导致患者窒息、呼吸衰竭。这两个疑点，使得病原诊断再次翻案……

 

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病例介绍

 

患者为73岁女性，与17只家猫生活在一起，既往体健，无特殊用药史。

 

2天前，患者出现咳嗽。入院前出现呼吸困难，被紧急送入院，初步诊断为不明原因肺炎。给予pazufloxacin（一种氟喹诺酮类广谱抗生素）和克林霉素抗感染治疗，症状无改善，并出现呼吸衰竭，给予气管插管。

 

体温 37.2℃；血压 110/73 mmHg；呼吸 20次/分钟；经皮氧饱和度 89%（FiO21.0）。

 

胸部平片和CT显示左肺上、下叶背段广泛浸润性阴影（图a-c）。支气管镜检查显示在同一位置支气管内有假膜阻塞（图d-e）。痰培养显示棒状杆菌种阳性，但考虑棒状杆菌通常为下呼吸道共生细菌，因此并未将其视为病原体。

 

患者被转入ICU，并接受美罗培南、左氧氟沙星和泼尼松龙经验性治疗重症细菌性肺炎。呼吸状况最初有所改善，但入院后第4天突发窒息，遂行V-V ECMO（静脉-静脉体外膜氧合）。

 

再次行支气管镜检查发现假膜导致气管和主支气管阻塞。结合患者有动物接触史以及重症肺炎、气管假膜形成，高度怀疑为溃疡棒状杆菌所引起。对入院时收集的痰标本进行质谱分析证实了这一猜想。

 

 

溃疡棒状杆菌对除克林霉素以外的几乎所有抗菌药物都敏感。因此，将抗菌药调整为一线阿奇霉素治疗，持续14天。此外，停用白喉抗毒素和泼尼松龙。经过长期治疗，她在住院后第59天V-V ECMO脱机，第77天呼吸机脱机，第120天转入外院进行康复治疗。

 

对该患者的溃疡棒状杆菌分离菌株进行了毒素基因的PCR检测和Vero细胞毒性试验，以确认毒素的产生。尽管患者的白喉免疫接种史并不详，但其白喉抗体滴度为0.04 IU/mL，未达到足够抗体滴度（1.0 IU/mL）。后来又在患者的2只室内饲养猫和2只室外饲养猫中分离出产毒素溃疡棒状杆菌。

 

02

病例讨论

 

在下呼吸道标本中检测到的棒状杆菌（Corynebacterium）通常被视为共生细菌[2]。在棒状杆菌种中，溃疡棒状杆菌（C. ulcerans）是动物传染病的病原体，可产生白喉毒素。近年来，有关伴侣动物导致的溃疡棒状杆菌感染病例有所增加。本文报告了第一例由溃疡棒状杆菌感染引起中央气道阻塞，并采用V-V ECMO成功治疗的案例。

 

Sharma等人认为，下呼吸道假膜形成可能是溃疡棒状杆菌的特征性表现，需强烈怀疑是否有动物接触史[3]。此外，可产生白喉毒素的棒状细菌还有白喉棒状杆菌（C. diphtheriae）和假结核棒状杆菌（C. pseudotuberculosis）。由于棒状杆菌被视为下呼吸道共生菌，其分离鉴定仅到菌种水平，可导致溃疡棒状杆菌的漏诊。因此，如果临床发现棒状杆菌阳性和假膜形成时，需引起怀疑。

 

本例患者由假膜导致中央气道阻塞，并接受V-V ECMO治疗。V-V ECMO在重症肺炎中的治疗尚未在大型多中心研究中得到证实[4]；但已经有一些体外生命支持系统指南建议中央气道阻塞的患者接受V-V ECMO，对于伴有中央气道阻塞的严重肺炎患者可考虑接受V-V ECMO[5]。本例患者中，假膜牢固地附着于气管表面，解剖钳夹去除比较费力，而且容易引起出血。V-V ECMO的引入可有效地解决无法通气，并支持气道干预措施。

 

该病例突出两个要点：首先，有伴侣动物接触的患者出现下呼吸道假膜形成时，应高度怀疑溃疡棒状杆菌感染，并给予早期抗毒素治疗。第二，由溃疡棒状杆菌感染形成假膜，并导致中央气道阻塞、无法通气，其治疗策略可考虑V-V ECMO。

 

参考文献

 

[1]Yoshihiko Takahashi, et al. Corynebacterium ulcerans pneumonia treated with veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: A case report.International Journal of Infectious Disease

 

[2]Zasada AA, Mosiej E. Contemporary microbiology and identification of Corynebacteria spp. causing infections in human. Lett Appl Microbiol. 2018;66(6):472-483. doi:10.1111/lam.12883

 

[3]Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):81. Published 2019 Dec 5. doi:10.1038/s41572-019-0131-y

 

[4]Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):1965-1975. doi:10.1056/NEJMoa1800385

 

[5]Tonna JE, Abrams D, Brodie D, et al. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021;67(6):601-610. doi:10.1097/MAT.0000000000001432