近年来，随着我国强效低耐药的口服抗病毒药物价格的大幅降低，慢乙肝患者的经济负担降低，药物可及性不断提高。为实现我国“2030消除肝炎”这一目标，当务之急是对慢乙肝患者实现“应筛尽筛，应诊尽诊，应治尽治”。2022年《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》的发布，为临床扩大慢乙肝的筛查和治疗提供了专业指导和证据支持。中华预防医学会感染性疾病防控分会2022年全国年会暨第五届中国感染论坛、中南区域感染科专科学术研讨会期间，南方医科大学南方医院彭劼教授在本刊专访中，结合我国乙肝筛查和治疗现状，围绕《专家意见》的背景、扩大筛查和治疗人群的意义、低病毒血症换药、患者教育等问题进行深入探讨。

 

01

扩大慢乙肝抗病毒治疗的背景和《专家意见》

 

彭劼教授：扩大乙肝抗病毒治疗意义重大。2016年世界卫生组织提出了到2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害的目标，要求全球乙型肝炎诊断率达到90%，治疗率达到80%。但据估算目前我国慢性乙型肝炎诊断率和治疗率离此目标还有很大差距。一个重要原因是仍有相当数量的慢乙肝患者因不符合现有标准而未能接受抗病毒治疗，因而可能导致疾病进展甚至死亡。我国慢乙肝患者数量众多，如何扩大慢乙肝抗病毒治疗、使更多“不符合现有标准”但却有潜在疾病进展风险的患者接受治疗，是临床应该重点考虑的问题。虽然2019版指南对抗病毒治疗适应证做了大幅放宽，但受限于各地临床条件不同以及临床认知参差等原因，例如不同地区医院的DNA检测下限不同，各实验室各中心标准不一，ALT正常值界限也未统一，加之指南也未对这些“疑惑点”给出明确建议（如2019版指南中未对HBV DNA阳性给出清晰的下限值建议），导致很多临床医生对慢乙肝启动治疗的标准判断存在差异。

 

为此，我国《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》（简称《专家意见》）应运而生。《专家意见》推荐：一是对于初治患者，下调启动抗病毒治疗的ALT阈值，对于血清HBV DNA阳性， ALT持续高于治疗阈值（男性30 U/L、女性19 U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。二是对于未经治疗的患者，应强化对有疾病进展风险（家族史、年龄、肝脏显著炎症或纤维化）患者的抗病毒治疗，肝硬化、HCC家族史、年龄增长皆为慢乙肝疾病进展的危险因素；《专家意见》推荐，对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；2）年龄>30 岁；3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。三是积极治疗不确定期慢乙肝患者，《专家意见》推荐，对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定的未经治疗的"不确定期"慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。

 

扩大治疗范围对于我国广大慢乙肝人群而言，一定是未来的趋势。我们需要通过循证医学证据，寻找“不符合现有标准”但却有潜在疾病进展风险、需要治疗的患者。此外，现在抗病毒药物价格大幅降低，安全性数据也越来越多，且更不容易耐药了，原本患者的用药顾虑都不复存在，所以现在应该推动扩大适应证，实现应治尽治。

 

02

如何看待《专家意见》在“扩大筛查”方面的推荐？国内慢乙肝筛查和监测还面临怎样的困境？

 

彭劼教授：国内慢乙肝筛查和监测依然面临着筛查范围不足的困境。很长时间以来人们把乙肝看作隐私，也有一段时间乙肝被污名化，导致很多人出于担心而不去检查甚至讳疾忌医，所以容易出现漏诊，等到出现症状就为时已晚，延误诊断和治疗。在我国这个乙肝大国，应回归到视乙肝为疾病、正确面对的态度。需要强调的是，乙肝筛查并不需要“拉网式”的反复检测，而是建议一般人群查一遍做个标记，如果HBsAg阴性，没有高危因素，便不用再查。对此，《专家意见》提出，对于一般人群，特别是HBV高危人群，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物和抗HCV药物治疗者等应进行HBsAg筛查，做到应筛尽筛。特别是有HBsAg阳性家族史的人应去筛查，因为乙肝有家族聚集性，查到一例阳性就可以“顺藤摸瓜”，操作简单，花费也不大。总之，应尽量扩大乙肝的筛查，这样才能避免延误患者的诊断和治疗。

 

03

低病毒血症是否转换用药一直是临床争议，《专家意见》做出了怎样的推荐？

 

彭劼教授：强效低耐药口服抗病毒治疗能使HBV复制受到强力抑制，但部分患者仍存在低病毒血症（LLV）。低病毒血症的定义为接受恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦治疗且依从性好的慢乙肝患者，治疗至少48周及以上，用高灵敏度的定量PCR法（最低检测限为10～20 IU/ml）仍可检测到HBV DNA，但<2 000 IU/ml者。国内外多项研究结果提示，抗病毒治疗后低病毒血症与慢乙肝疾病进展密切相关。尽管大家对于LLV的认知有所加强，临床对慢乙肝患者抗病毒治疗后出现LLV的时间、是否需要立即优化或转换治疗方案仍存在争议。为此，《专家意见》明确推荐，对于抗病毒治疗1年以上但仍存在LLV的慢乙肝患者，建议换用或加用强效低耐药的核苷（酸）类似物（NAs）[恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）]进行治疗，或者联合聚乙二醇干扰素治疗。

 

做出这样推荐的原因，是尽量提高经治的LLV患者的病毒学应答率，减缓肝病进展。我国很多慢乙肝患者使用过拉米夫定，有潜在的拉米夫定耐药史，所以如果单用NAs还有低病毒血症的状态，需要换用NAs，多数情况下是加上恩替卡韦等。现在也有干扰素治疗的经验，目前在实现 HBeAg 阴转和 HBsAg 清除方面，相较于 NAs 药物，聚乙二醇干扰素有不俗表现。对于经 NAs 治疗仍处于 LLV 状态的患者来说，换用或联合聚乙二醇干扰素也能有助于其病毒控制甚至达到临床治愈的目标。

 

04

扩大治疗需要患者的依从性，患者教育应该如何做？

 

彭劼教授：患者教育，尤其是对抗病毒治疗的安全性以及慢乙肝的转归进展并不了解的患者教育，确实需要关注。有些临床医生依然认为ALT升高2倍以上才达到治疗标准，并传递给患者，导致患者忽视自己的病情，延误治疗。基于这种情况，我们临床医生首先要对自己的治疗决策有强大的信心，并告诉患者这种情况治疗可能获益更大，而且是有最新证据证明的，才能使患者信服。这样才是患者的教育会更好一点。其次，希望所有的医生都达成共识，患者面对不同的医生，得到的都是一致的方案和解答，才会真正信服。这个过程虽然艰难，但坚持下去是可以给患者带来获益的。

 

 

彭劼 教授

 

主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师

 

南方医科大学南方医院疑难感染病中心主任

 

中华医学会感染病学会常委

 

广东省医学会感染病分会前任主任委员

 

中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员

 

中国艾协HIV合并肝病专委会副主任委员

 

中国防痨协会结核与肝病分会副主任委员

 

中华预防医学会感染性疾病防控分会常委

 

主持国家自然科学基金、参入国家“十一五”、“十二五”、“十三五”重大专项等多项研究，发表科研论文100余篇，获广东省科技进步一等奖3项，中华医学科技奖二等奖1项，军队医疗成果二等奖3项