每年的3月24日是世界防治结核病日，旨在提高公众对结核病的认知，终止结核病的流行。今年的结核病防治日主题为“你我共同努力，终结结核流行”。结核病和艾滋病是目前仍然流行的两大传染病，给全球带来了沉重的疾病负担；而且结核病已经成为艾滋病患者的首要死亡原因。因此，艾滋病和结核病共感染又被称为“死亡组合”、“人类致命的综合征”。那么，为什么艾滋病和结核病共感染的疾病负担和死亡风险如此高？艾滋病患者又应该如何做好结核病的预防和治疗？本期“医问医答”栏目，我们邀请广州医科大学附属市八医院许飞龙教授进行答疑。

 

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为什么说结核病和艾滋病是一对“死亡组合”？HIV/MTB共感染给全球带来了怎样的疾病负担？

 

今天是“世界防治结核病日”。很高兴和大家一起分享结核病和艾滋病的相关知识。

 

我们知道结核病（TB）是由结核分枝杆菌（MTB）感染所导致的一种传染病，而且免疫功能低下者更易感。艾滋病病毒（HIV）则专门攻击人体免疫细胞（主要是CD4+ T淋巴细胞），导致获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。免疫系统的损伤，使得结核病成为艾滋病患者最常见的机会性感染疾病之一。

 

HIV/MTB共感染，对患者而言是一场“雪上加霜”、“屋漏逢雨”的灾难，可以大大增加患者的死亡风险，所以HIV/MTB共感染又被称为“人类致命的综合征”。既往有研究表明，HIV/MTB共感染患者的死亡风险是HIV单纯感染患者的1.17倍，是MTB单纯感染患者的25.68倍。结核病是HIV感染者就诊、入院和死亡的主要原因之一，对患者带来了沉重的疾病负担。

 

目前，全球艾滋病合并结核病感染的情况并不容乐观。根据世界卫生组织（WHO）发布的《2022年全球结核病报告》，2021年全球结核病新发病例为1060万，其中HIV/MTB共感染者超过了70万例。更值得注意的是，全球结核病死亡病例为141.3万，HIV/MTB共感染者达到了18.7万，占所有结核病死亡的13.2%。而在全球HIV感染者中，结核病已经成为首要死因，大约占HIV相关死亡的三分之一。

 

这些数据均表明，在结核病防控中，需要对HIV感染者这个庞大的高危人群给予更多关注。

 

图源：pkvhi.org

 

结核病主要有哪些典型的临床表现？在HIV感染者中，结核病的临床表现又有哪些特征？

 

感染MTB后，一些人会处于没有任何症状的结核潜伏感染期（LTBI）；而处于结核活动期的患者会表现出临床症状，包括肺结核和肺外结核症状。肺结核的典型症状是咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛，可伴有发热、盗汗、厌食及体重减轻等全身症状；肺外结核则表现为相应系统的症状，比如骨腰椎结核的腰痛、骨折症状，肾结核的血尿、尿路刺激症状等。

 

HIV感染者发生活动性结核的机会感染时，临床表现可能“发作隐匿”而“进展迅速”：

 

①由于免疫力弱，HIV感染者的结核痰培养和结核菌素阳性率都比较低，不容易发现疾病；

 

②HIV感染者可能有多种机会性感染同时存在，也增加了对结核病的鉴别难度；感染结核后也容易导致更多的机会性感染，比如慢性感染性腹泻、深部真菌感染等；

 

③艾滋病和结核病叠加出现时，急性发病率高，病情发展迅速，结核病表现具有多样性、混合性等特点，多以播散性和肺外结核为主；

 

④患者的病程长，预后差，死亡率高。如前所述，死亡风险相比单纯HIV或MTB感染者都有显著提高。

 

正如您所说的，结核病活动期的临床表现比较明显，而结核潜伏感染（LTBI）的患者并没有任何症状。应该如何发现更多LTBI患者，提高早诊早治水平？

 

高风险人群的LTBI筛查与预防性治疗是2035年消灭结核战略的重要举措。

 

目前，还没有关于HIV感染者LTBI筛查的标准，我们通常会结合患者的临床症状，以及痰涂片、痰培养、影像学检查（比如胸部X线、胸部CT）等检查结果进行筛查诊断。以外，可以使用结核菌素皮肤试验（TST）、γ干扰素释放试验（IGRA）进行LTBI筛查。

 

需要注意的是，TST和IGRA都是免疫学检测方法，HIV感染者的免疫反应往往不高，所以可能会出现TST和IGRA假阴性结果。近年来，一些分子检测手段的出现，可能会成为新的LBTI筛查方法。

 

对于HIV感染者，是否可以使用结核病的预防性治疗？预防性治疗是针对所有HIV感染者还是仅针对结核潜伏期感染者？

 

预防性治疗已经被研究证实，可以降低HIV感染者的结核病发病风险和死亡风险。因此，2018年的WHO指南就推荐HIV感染者在TST未知或已知阳性的情况下，无论免疫抑制程度如何、是否接受ART治疗，都应接受结核病预防性治疗。也就是说HIV感染者都可以进行预防治疗；但WHO认为合并LTBI的人群治疗获益更大。

 

我们国家的《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》则建议对LTBI的HIV感染者进行预防性治疗；但如果HIV感染者与活动性结核病患者有密切接触史，则无论TST和IGRA结果如何，都可以接受预防性治疗。

 

然而，目前国内外HIV感染者的预防性治疗覆盖率差异很大。有一些专家担心对未诊断活动性结核病的人群进行预防治疗，可能会增加全球的结核耐药产生；此外，当前的大多数结核预防治疗（比如6个月异烟肼方案）是在ART治疗时代之前开展随机对照试验的。我们国内的预防治疗覆盖率也很低，相关研究很少。希望未来能在这方面加大研究投入。

 

图源：Lancet Infect Dis

 

那么，HIV/MTB患者的抗反转录病毒治疗（ART）和抗结核治疗需要注意什么问题？

 

总体上，国内外的指南都推荐，HIV/MTB共感染的患者都应该启动抗反转录病毒治疗（ART），推荐抗结核治疗后2周内尽早启动ART。在临床中，我们还会考虑以下的一些具体情况：

 

①抗结核药物和ART药物的药物相互作用（DDI）。例如，利福霉素是很强的肝药酶P450的诱导剂，可以和蛋白酶抑制剂（PI）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）发生相互作用。

 

②结核病相关免疫重建炎症综合征（IRIS）。IRIS是在启动ART治疗后的3月内，虽然CD4细胞计数和HIV病载均有改善，但是临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。

 

③结核性脑膜炎的预后较差，死亡率高，需要联合降颅压、糖皮质激素治疗等。

 

总之，对于伴有活动性结核的HIV感染者，应该及时启动ART治疗，而不是等待结核病治愈后再序贯启动ART。此外，目前HIV感染者的抗结核治疗仍以标准方案为主，一些研究也在探索短程化疗方案，未来希望能为患者带来更多治疗选择。

 

参考文献

 

[1]GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT.

 

https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/TB-reports/global-tuberculosis-report-2022

 

[2]Peters JS, Andrews JR, Hatherill M, et al. Advances in the understanding of Mycobacterium tuberculosis transmission in HIV-endemic settings. Lancet Infect Dis. 2019;19(3):e65-e76. doi:10.1016/S1473-3099(18)30477-8

 

[3]杨清銮,阮巧玲,张文宏.HIV感染人群潜伏性结核感染筛查与预防性治疗[J].临床内科杂志,2019,36(11):729-732.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2019.11.004.

 

[4]中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组.人类免疫缺陷病毒/艾滋病患者合并非结核分枝杆菌感染诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2019,37(3):129-138.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.03.001.

 

[5]曹雪芳,何勇鹏,高磊.HIV/AIDS人群结核分枝杆菌感染现状及预防性治疗研究进展[J].结核与肺部疾病杂志,2022,3(6):511-516.DOI:10.19983/j.issn.2096-8493.20220155.

 

 

许飞龙 教授

 

副主任医师，广州医科大学附属市八医院感染病中心

 

擅长艾滋病、乙肝、丙肝及艾滋病相关机会性感染的诊疗，尤其是重症、危重症及疑难病的诊疗；

 

擅长长纤维支气管检查术、CT引导下经皮肺活检术。

 

研究方向：艾滋病抗病毒治疗、艾滋病相关机会性感染的诊疗。

 

学术任职：中华医学会中医药治疗艾滋病分会委员

 

学术研究：承担广州市科技计划项目，先后参与“十一五”、“十二五”、“十三五”国家科技重大专项，发表论文十余篇。

 

其他成绩：参加对口支援凉山州昭觉县艾滋病防治和健康扶贫攻坚行动工作；长期担任国家卫生部艾滋病培训班（广州班）授课教师，先后获得中山大学、广州医科大学优秀兼职教师称号。

 

（来源：《感染医线》）

 

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