近年来，医院获得性的侵袭性曲霉菌感染呈增长趋势，且病死率相对于其他侵袭性真菌感染病（IFD）更高，曲霉菌的医院感染防控需引起重视。另一方面，曲霉菌病主要是人体吸入的外源性感染，需要识别出侵袭性曲霉菌感染的高危人群，采取针对性的医院感染防控措施。在2023年4月6～9日举行的“中华医学会第三次全国细菌真菌感染学术会议”（BISC 2023）上，中南大学湘雅医院感染控制中心李春辉教授带来了“曲霉菌医院感染防控”的精彩报告，《感染医线》整理如下。

 

曲霉菌医院感染流行病学

 

免疫抑制人群增加、人口老龄化以及致命性疾病患者生存率的改善，伴随着侵袭性真菌病（IFD）高危人群的增加；此外，医疗技术的进步也带来了新型IFD危险因素的出现。这些因素的叠加使得全球IFD发病率呈上升趋势，造成了沉重的疾病负担[1-3]。据报道，IFD每年导致全球超过150万人死亡，影响超过10亿人；每年发生的侵袭性曲霉病（IA）大约有25万例[4]。另一方面，IFD病因中的医院获得性曲霉病呈增长趋势[3]；而且与其他IFD患者相比，毛霉病及侵袭性曲霉病患者病死率相对较高，分别可达35%～100%和30%～100%[5]。我国的侵袭性曲霉病发病率也呈显著增长趋势，一项筛查近4万例住院和21万例门诊呼吸系统疾病患者的真实世界研究显示，曲霉病是最常见的肺真菌病病因，发病率从2013年的14.36%增长至2019年的24.47%[6]。

 

△医院获得性曲霉菌感染率呈增加趋势且病死率高

（引自讲者幻灯）

 

在感染的危险因素方面，恶性血液病、异基因造血干细胞移植（HSCT）、实体器官移植（SOT）、慢性阻塞性肺病（COPD）、粒细胞缺乏症、使用激素或免疫抑制剂等是侵袭性曲霉病的传统危险因素；此外，也要注意环境因素、医源性因素以及先天性/遗传因素导致的感染风险增加。

 

曲霉菌医院感染途径及感染机制

 

李春辉教授指出，与大部分念珠菌为内源性感染（由菌群定植转为致病感染）所不同的是，曲霉菌以外源性（吸入为主）感染为主，致病多与宿主免疫功能相关[7-8]。

 

△侵袭性曲霉菌的感染途径和致病机制

（引自讲者幻灯）

 

空气传播是曲霉菌在医院环境中传播的主要途径，例如：（1）在医疗机构环境中，建筑活动与曲霉菌和其他霉菌孢子生成密切相关；（2）曲霉病暴发也与操作不当和复杂的空气通风系统维护不良相关；（3）粉尘生成活动，如通风系统维护、清洁、吸尘和干拖也可能使曲霉菌悬浮；（4）在供水系统中也检测到曲霉孢子；（5）在新生儿中，曲霉菌感染主要与皮肤疾病相关，早产新生儿病例与提供护理时使用受污染的非无菌一次性手套相关。

 

曲霉菌医院感染的另一个重要因素是患者因素，尤其是人体免疫状态。正常情况下，先天免疫反应，包括巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞和中性粒细胞可以通过胞内或胞外杀伤途径抵御曲霉菌，但各种原因（如上文所述的危险因素）导致免疫抑制状态时，这些人体抵御曲霉菌感染的免疫机制可失效。

 

曲霉菌医院感染防控措施

 

曲霉菌医院感染的防控措施主要包括基于环境和患者这两个层面的防控，对患者进行侵袭性曲霉菌医院感染的风险评估和保护性隔离。

 

基于环境的防控

 

第一步：考虑患者风险因素，并分配至正确的风险组。

 

第二步：评估活动并明确A1、A2、B、C或D等活动类型。

 

第三步：确定施工现场预防措施并指定等级（0-III级）。

 

第四步：通过检查矩阵表来验证风险评估。

 

 

 

 

 

 

△基于环境的防控步骤（引自讲者幻灯）

 

基于患者的防控

 

基于患者的防控主要是为患者（尤其是免疫功能低下的患者）提供保护性隔离，以免受外源性感染。患者在保护性正压（加压通风系统）室内，可以避免空气从走廊或外部进入患者体内；中性增压室内的进气和排气是平衡的，但其对预防院内曲霉菌传播的作用尚不明确；负压隔离室不适合保护免疫功能低下的患者，不作为侵袭性曲霉菌感染的预防策略。

 

△基于患者的防控——正压室

（引自讲者幻灯）

 

便携式空气消毒和过滤装置有助于空气中曲霉菌孢子的去除，室内空气过滤装置（包括固定式或便携式）通常不常推荐用于高危患者（第3-4组）的长期使用，但可以临时提供；可安装在高危患者（1-2组）的位置，同时窗户在施工过程中保持密封。此外，侵袭性曲霉菌感染高危患者可参考指南共识给予药物预防性治疗[9]。

 

曲霉菌医院感染防控措施小结

 

李春辉教授进一步总结了侵袭性曲霉菌感染的高危因素（包括环境因素、患者自身因素）、防治措施等。

 

侵袭性曲霉菌感染的危险因素－环境因素

 

（1）病房空气（空气传播）：曲霉菌广泛存在于自然环境中，分布在我们生活的各个角落，如水、物体表面、未净化的空气通风系统及医院病房内的粉尘等。（2）水（水源传播）：医院使用的水中也含有真菌及孢子，医院的配水系统中有很多丝状真菌，同时院外的管道水中也发现相同的菌株。（3）物体表面：病房的地面、地毯、盆栽、床头桌、墙壁、患者身上的敷料、护士站操作台及治疗车的表面均检测出不同浓度的曲霉菌。

 

侵袭性曲霉菌感染的危险因素－患者自身因素

 

（1）患者中性粒细胞减少：中性粒细胞减少和细胞免疫缺陷是免疫系统功能下降的主要原因，免疫系统功能下降容易引起侵袭性真菌感染。（2）患者自身基础疾病：肺部疾病、肝疾病、糖尿病、血液系统疾病等可能导致侵袭性曲霉菌感染的风险增加。有中国学者调查显示，侵袭性真菌病的患者常有糖尿病（15.8%）、COPD（13.3%）、恶性血液疾病（10.3%）等基础疾病。（3）患者自身的其他危险因素：先天性免疫和特异性免疫相关的一些基因突变可以引起侵袭性真菌病。

 

侵袭性曲霉菌感染的防治措施－空气、物表

 

控制环境空气中曲霉菌孢子的浓度，减少免疫功能不全或低下的患者曲霉菌暴露，降低患者侵袭性曲霉菌感染的发生率。主要措施包括：（1）评估患者所处医院环境，对产生尘埃的活动采取控制措施（如装修或周围建筑施工等），将空气中的曲霉菌孢子浓度降至最低。（2）评估患者感染风险等级，应用高效粒子空气净化和层流的方式改善不同风险等级患者医院的空气质量。（3）将进行干细胞移植后的患者及严重中性粒细胞减少（＜100cells/mm3）超过一周的患者转到正压病房，病房空气中的曲霉菌浓度需进行严格监测，当患者的中性粒细胞升至500cells/mm3以上时，可将其转移到普通病房。（4）常规环境物表清洁及消毒，降低空气、物表曲霉菌浓度。

 

侵袭性曲霉菌感染的防治措施－水、物表

 

医院内用水可以成为曲霉菌传播的媒介之一，因此，医院内循环水系统的处理对减少曲霉菌病的发生有重要作用。主要措施包括：（1）医院病房内的浴室需要进行常规的消毒处理，包括浴室的墙壁和地板，可以降低水源中曲霉菌的浓度。（2）高危患者的房间需要每日进行消毒，地板表面有溢出的液体均要立即清理（清洁工具可能携带粉尘和孢子残体，清洁工具不能继续清理其他地方）。

 

参考文献

 

[1]Buil JB et al. Mycoses. 2020;63:625–631.

 

[2]Seagle EE et al. Infect Dis Clin N Am. 2021;35:237–260.

 

[3]Boroujeni ZB et al. Microb Pathog. 2021 Mar;152:104616.

 

[4]Bongomin, F.et al. J Fungi (Basel),2017 Oct 18;3(4):57.

 

[5]Firacative C. Mem Inst Oswaldo Cruz . 2020 Oct 9;115:e200430

 

[6]Zhengtu Li et al. Emerg Microbes Infect. 2021 Dec;10(1):450-460

 

[7]陈灏珠.实用内科学 [M].第13版.北京：人民卫生出版社.2009.

 

[8]石岩.重症病人抗真菌治疗个体化实施策略.中国实用外科杂志.2013;3(33)241-243.

 

[9]Abby P Douglas, et al.Intern Med J,2021 Nov;51 Suppl 7:143-176.

 

来源：李春辉.曲霉菌医院感染防控.中华医学会第三次全国细菌真菌感染学术会议（BISC 2023，北京）

 

 

李春辉

 

中南大学湘雅医院感染控制中心副主任、主任医师/教授、硕士生导师

 

中华医学会细菌感染与耐药防治分会(BISC)青委会副组长

 

湖南省卫生健康高层次人才-学科带头人

 

湖南省预防医学会医院感染控制分会主任委员

 

国家卫生健康委医疗机构感染防控专家委员会委员

 

中华预防医学会医院感染控制分会委员

 

2020年中国赴津巴布韦及赤道几内亚抗疫医疗专家组成员

 

获国家级、省部级课题7项，以第一或通讯作者发表SCI论文30篇

 

（来源：《感染医线》）

 

声 明

 

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