编者按：

 

中华医学会第三次全国细菌真菌感染学术会议（BISC 2023）于2023年4月6-9日在北京召开，会议学术内容涉及面广，从基础到临床、从理论到实践，重点聚焦当今细菌真菌感染热点话题。作为PK/PD理论在国内的引入者，浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授在本次大会中针对PK/PD指导下的抗菌药物管理以及多维医疗环境下抗菌药物的管理话题发表了精彩演讲。《感染医线》特邀肖教授进一步分享PK/PD理论在国内临床实践的经验，并对最新BRICS监测报告进行解读。

 

01

《感染医线》：PK/PD理论进入国内临床实践也才是近几年的事，您如何看待PK/PD理论指导抗菌药物管理的重要性，以及目前国内临床实践中的使用情况？

 

肖永红教授：实际上PK/PD理论在中国的引入，最早是我在2002年左右开始在国内进行介绍，包括撰写相关内容的论文以及在各大学术会议上进行宣讲。在这大约20年的时间里，我一直在做PK/PD理论的介绍和推广工作，当然我们自己也开展了很多相关的研究。总体来说，PK/PD理论基本已经得到了包括医生、药师和微生物专家在内的临床工作者的认可。

 

PK/PD理论在抗菌药物合理使用中是非常核心的理论，它使抗感染治疗的各方面内容得到了整合，比如对于感染的患者，在病原微生物检测和药物选择方面，既往是各自进行研究的，而PK/PD理论出现以后，这些方面得以整合，使我们能够更好地去开展抗菌药物合理使用的工作，对抗菌药物的管理非常有价值。

 

现在我们不仅可以在感染、细菌真菌领域学术会议中看到PK/PD理论的研讨，还可以在ICU、血液、呼吸等更多学科的会议中看到PK/PD理论的身影。但总体来看，我认为国内现在还是处于理论传播的阶段，自行开展的研究还是比较少的，现在我们所使用的数据大多来自国外PK/PD的研究。当然这是很多因素导致的，一方面目前国内的创新药物研发较为薄弱，而PK/PD研究大多是围绕创新药物开展的，当我们缺乏创新药物时，PK/PD研究是很难单独进行的；另一方面，临床PK/PD研究涉及到多学科的合作，需要临床医生、微生物学专家还有药学专家协作完成。这些都是制约PK/PD理论发展的因素，但是我认为从长远来看，PK/PD理论肯定会成为抗感染治疗、感染性疾病诊治方面的一项重要理论。

 

为进一步规范和指导我国抗菌药物研究，CFDA组织制定了《抗菌药物药代动力学/药效学研究技术指导原则》，其中就要求了在新药注册时需要提供PK/PD研究结果。另外，在临床工作中，对于疑难危重的患者，还有合理用药管理，都是需要PK/PD理论进行指导的。所以说PK/PD理论是非常重要的理论，只是国内的临床应用和研究目前尚处于初级阶段，需要尽快迎头赶上，缩小与国外研究之间的差距。

 

02

《感染医线》：不同人群的PK/PD有所差异，比如一般患者和重症患者、老年人和年轻人、肝肾功能不全的患者、不同感染部位等。您认为应该如何针对不同人群使用PK/PD来指导抗菌药管理？

 

肖永红教授：PK/PD是一个非常大的概念，但实际上临床面临的问题是非常具体的。第一，它与患者的年龄层次有关；第二，与疾病的严重程度有关；第三，与病理状态（例如肾功能、肝功能等）有关。所以，进行PK/PD研究是需要获得很多数据的，只有在获得较为全面的数据之后，才能对临床抗菌药物的合理使用和管理进行更为细化的指导。

 

正如我刚刚提到的，我们国内的研究要加快步伐，只有在得到不同人群的PK/PD的研究结果之后，才能更精细和准确地去指导临床抗菌药物的使用和管理工作，这样才能真正使抗菌药物的管理工作进入科学化的轨道上。

 

03

《感染医线》：异质性耐药是一个挺有争议的PD参数，一是没有检测标准，二是与抗菌药疗效相关性不确定。您如何看待细菌异质性耐药这个问题？

 

肖永红教授：异质性耐药是在细菌中普遍存在的现象。如果开展相关检测的话，细菌对每一种抗菌药物都会产生这个现象，只不过产生的频率以及产生后对于整个治疗结果的影响是有所不同的。比如，有研究者做过青霉素和头孢菌素类药物异质性耐药的相关研究，这些最早使用的药物也是存在这个现象的，因为细菌在繁殖过程中子代细菌总有一小部分对药物不敏感，但是这一小部分子代细菌继续繁殖后，下一代细菌并不是全面耐药的，也是只有其中一小部分耐药，所以它不是一个普遍耐药现象。至于其对治疗的影响，一方面要看异质性耐药的水平，另一方面要看异质性耐药的占比。

 

但这并不是说异质性耐药没有价值，对于某些药物还是非常有价值的。比如，多黏菌素异质性耐药就非常普遍，在临床治疗中它的影响是比较大的，这主要有两方面的原因，第一个是它的异质性耐药发生率比较高，从相关数据来看，比较低的在10%左右，比较高的在30%~40%，不同的菌种是不一样的，甚至存在更高的异质性耐药。第二个是异质性耐药与用药剂量和浓度也有关，用药剂量大药物浓度就比较高，异质性耐药相对比较少，而剂量不足时，异质性耐药就会比较多。

 

目前来看，多黏菌素的用药剂量是相对是不足的，原因在于它的治疗窗比较窄，浓度过高可能会引起肾功能损害。所以，在临床中我们常常强调多黏菌素不建议单一用药，其中一个原因就是异质性耐药的问题，而联合用药则能克服异质性耐药，对感染患者的治疗有非常高的价值。

 

总之，关于异质性耐药，第一我们要知道这个现象的存在，第二我们要知道它对于哪些药物、哪些细菌是有价值的，这样才能够更好地去指导临床用药。

 

04

《感染医线》：2021年的BRICS监测报告已经于近期正式发表，能否介绍一下整体的监测情况。从这些监测结果预计未来的全国血流感染细菌耐药有怎样的趋势？

 

肖永红教授：全国血流感染细菌耐药监测联盟（BRICS）是我们在2014年组建的一个主动监测体系，组建这一监测体系的原因在于，此前国内对于细菌耐药的监测更多的是采取被动监测的方式，也就是说由各个医院将日常数据上报，再统一进行统计分析，这种被动监测方式的优点是多家医院参与，数据量大能够纠正偏倚，缺点就在于它是一个被动监测，上报的数据中可能包括了非感染细菌、定植细菌和污染细菌，这对于病原菌的构成和耐药分析会有一定的影响。所以，为了弥补这一缺陷，我们建立了BRICS这一主动监测体系，因为血流感染分离出的细菌绝大部分是致病菌，所以能够比较好的反映致病菌的构成和敏感性。

 

从现有结果来看，BRICS监测的结果和既往的一些结果还是有所区别的。比如，在碳青霉烯耐药方面，既往有些监测数据显示碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌约占20%，有些监测结果在10%以下，而我们的监测结果介于两者之间，在10%以上。之所以出现这种差异，我认为一方面在于我们的监测数据是来自全国各地的，能够体现国内整体的现状，另一方面在于我们所监测的数据是进入到患者血流中的感染，排除了许多非致病菌的干扰。因此这一结果的出现，使我们对临床抗菌药物合理使用的指导更加有的放矢，并不是每个肺炎克雷伯菌感染患者都要考虑碳青霉烯耐药，进而去使用更高级别的药物，这对避免过度使用抗菌药物还是有价值的。

 

另外，我们组建这个平台也是希望通过多方的协作推动国内感染领域的工作，特别是血流感染诊断治疗和预防。除了监测工作以外，我们的平台还在多个地级市举办了近40场现场教育活动，以此来改善基层耐药管理薄弱的现状；同时，我们还开展了一些科学研究，包括PK/PD研究、全国临床抗菌药物使用的PPS（断面时点流行病学）调查以及国际抗菌药合理使用的研讨等。总之，BRICS是集监测、教育、培训、科学研究、国际合作等多功能为一身的平台，希望能推动我国耐药控制和抗菌药物合理使用，特别是能为血流感染相关工作贡献一份力量。

 

 

肖永红 教授

 

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

 

浙江大学医学院第一医院、传染病诊治国家重点实验室副主任

 

中华医学会感染病学分会 常委

 

中华医学会细菌真菌感染和耐药控制分会 常委

 

中华预防医学会院感分会 副主任委员

 

中国医师协会感染医师分会 常委

 

中国药学会抗生素专业委员会 理事

 

中华预防医学会微生态分会 委员

 

西太平洋抗感染化疗学会 理事

 

全球华人感染与微生物学会 理事

 

国际合理用药联合会（INRUD）中国工作组成员

 

WHO耐药控制咨询专家

 

卫健委合理用药专家委员会委员

 

卫健委药事管理与药物治疗学委员会委员

 

从事感染性疾病、抗菌药物、细菌耐药、临床药理、药物合理使用临床与研究工作。

 

承担国家自然科学基金、国家973、863计划、中国科协重大政策研究课题、卫生行业公益专项、国家传染病重大专项、重点研发计划等项目。

 

全国细菌耐药监测网创建者。

 

Frontier in Microbiology、Biosafety and Health、Infectious Microbe & Diseases、中华医院感染学杂志、中华临床感染病杂志、中国抗生素杂志等20余家杂志编委、副主编。

 

国内外发表论文450余篇(SCI 130余篇)。

 

主编与参编专著30余本

 

（来源：《感染医线》）

 

声 明

 

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