碳青霉烯酶类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）是我国医院感染的主要病原菌之一，具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散，耐药情况日趋严重；嗜麦芽窄食单胞菌（S.m）已成为临床重要条件致病菌，可引起免疫力低下患者肺部、血流、皮肤软组织、腹腔、颅染、尿路感染等，通常对多种抗菌药物固有耐药，给临床抗感染治疗和感染防控带来挑战。在第十九届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第七届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，天津医科大学总医院感染科逄崇杰教授带来了《CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌治疗：IDSA指导文件更新和中国专家共识》的精彩报告，现整理如下。

 

 

一、CRAB感染现状与指南推荐

 

2013年美国CDC首次据威胁程度将耐药细菌分为三级：紧急/严重/值得关注。2019年CRAB 位列“紧急威胁”名单首位。即使在近年持续的感染控制措施和加强抗菌药物合理应用情况下，CRAB感染病死率仍处于高位。2022年美国CDC特别报告全美新冠肺炎对抗生素耐药性的影响，数据显示，从住院期间开始，耐药感染的增长令人担忧，从2019年到2020年至少增长15%，其中CRAB增长78%^[1]。

 

我国CRAB临床分离率高。最新《CHINET中国细菌耐药监测结果（2022年1-12月）》显示，约34万的临床分离菌种中，CRAB检出率为7.5%（图1）^[2]。其环境中持续存在、感染和定植的危险因素见图2^[3]。

 

图1.临床分离菌种分布情况

 

图2. 感染和定植的危险因素

 

2022年美国感染病学会(IDSA)：产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌感染的治疗指引^[4]

 

一般方法：1）单一药物可能足以治疗CRAB轻度感染；2）建议将氨苄西林-舒巴坦作为首选药物；3）由于支持任何单一抗生素药物的临床数据有限，建议采用至少2种药物的联合治疗（尽可能具有体外活性）治疗中至重度CRAB感染。

 

具体药物方面：

 

氨苄西林-舒巴坦：高剂量氨苄青霉素-舒巴坦是CRAB感染的首选疗法。使用2:1的配方，建议延长或持续输注，总日剂量为27g，9g iv q8h，持续4h；观察到足够的临床改善后，可考虑改成单药完成疗程。

 

多黏菌素：多黏菌素B可作为单一药物治疗轻度CRAB感染，并与至少1种其他药物联合治疗中至重度CRAB感染。对于尿路CRAB感染，建议使用黏菌素（多黏菌素E甲磺酸盐）而不是多黏菌素B。

 

四环素衍生物：可用于轻度CRAB感染的单药治疗，并与至少1种其他药物联合用于治疗中至重度CRAB感染。更倾向于米诺环素。高剂量替加环素是一个替代选择。

 

美罗培南：大剂量、延长输注美罗培南可作为中至重度CRAB感染联合疗法一部分。没有第3种药物时，不建议将多黏菌素和美罗培南联合用于CRAB感染的治疗。美罗培南+氨苄西林-舒巴坦+米诺环素或（2）美罗培南+氨苄西林-舒巴坦+多黏菌素B三联疗法，可能会导致针对CRAB的细菌根除。

 

头孢地尔：应仅限于治疗对其他抗生素耐药的CRAB感染或对其他药物不耐受而无法使用的情况。建议作为联合用药方案的一部分。

 

2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识^[5]

 

主要原则：1）根据药敏试验结果选用抗菌药物；2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；3）通常需用较大剂量，疗程常需较长；4）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；5）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；6）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；7）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。

 

抗菌药物选择：

 

1）非MDR-AB感染：可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物（单药）；

 

2）MDR-AB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；

 

3）XDR-AB感染：双药甚至三药联合方案。

 

（1）双药方案：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素 （或多两环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素 E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；

 

（2）三药方案：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类抗生素；或亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等；

 

4）PDR-AB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的联合抗菌治疗方案，如多黏菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素。

 

2023年中国耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南^[6]

 

建议1：基于替加环素的联合治疗和基于多粘菌素的联合疗法在治疗CRAB肺部感染方面同样优选。治疗方案的选择应根据患者的情况（弱推荐，非常低质量的证据）。

 

建议2：舒巴坦或含舒巴坦的β-内酰胺酶抑制剂联合治疗方案用于治疗CRAB感染（弱建议，低质量证据）。

 

逄崇杰教授指出，CRAB感染预防大于治疗，要加强感控措施，合理使用抗菌药物。此外，应基于病原学、临床、影像学等证据，尽可能区分感染、定植、污染。治疗方面，应根据药敏选药。优选以含舒巴坦的复合制剂为基础，联合多黏菌素、替加环素、阿米卡星的方案。

 

二、嗜麦芽窄食单胞菌感染现状与指南推荐

 

CHINET 2021年资料显示，S.m分离率居于所有革兰阴性菌的第5位，非发酵菌的第3位。易患因素包括慢性呼吸道疾病、免疫功能低下、重度营养不良、低蛋白血症、肿瘤化疗、ICU入住时间长、气管插管或气管切开、留置CVC、长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类治疗。S.m对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。

 

2022年美国感染病学会(IDSA)：产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌感染的治疗指引^[4]

 

轻度感染：建议TMP-SMX、米诺环素、替加环素、左氧氟沙星或头孢地尔单药治疗。建议将TMP-SMX和米诺环素作为首选药物。不建议使用头孢他啶治疗S.m感染，无论感染的严重程度。

 

中度至重度感染：联合治疗，以TMP-SMX和米诺环素为首选。如果单独使用TMP-SMX存在临床改善延迟，则开始TMP-SMX单一疗法，并加入第2种药物，如米诺环素（优选）、替加环素、左氧氟沙星或头孢地尔；或当预计其他药物不耐受或不起作用时，联合使用头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南。

 

2013年中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识^[7]

 

抗菌治疗原则：应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点选用抗菌药物。

 

抗菌药物：SMZ/TMP（2-3片 tid）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、甘氨酰环素类（替加环素）。

 

联合治疗：适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，也可用于广泛耐药或全耐药S.m感染的治疗。临床联合治疗方案通常以SMZ/TMP为基础，联合其他抗菌药物如抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶）、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、替卡西林/克拉维酸和氨曲南。也可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶）。无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦）。

 

逄崇杰教授指出，S.m通常对多种抗菌药物固有耐药（包括碳青霉烯）。应注意免疫功能低下患者医院感染S.m，尽可能减少有创操作，合理使用抗菌药物。治疗可单用复方磺胺，或联合应用四环素类（多西环素、替加环素）、氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）。

 

三、小结

 

CRAB与S.m通常对多种抗菌药物固有耐药，给临床抗感染治疗和感染防控带来挑战。治疗应充分考虑到抗菌药物的有效性、安全性、经济性和可及性，结合患者的病情和当地细菌耐药情况进行选用，并尽可能区分感染、污染和定植。原则上，轻症感染单药治疗，中、重症联合治疗。同时应充分发挥AMS团队的作用。更重要的是，感控相比治疗更为关键。

 

参考文献

 

1. CDC: 2022 SPECIAL REPORT COVID-19 U.S. IMPACT ON ANTIMICROBIAL RESISTANCE

 

2. 胡付品等，CHINET中国细菌耐药监测结果(2022年1-12月).From：http://www.chinets.com/Team/Index

 

3. Nat Rev Microbiol. 2007 Dec;5（12):939-51. doi: 10.1038/nrmicro1789.

 

4. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of AmpC β-lactamaseProducing Enterobacterales, Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, and Stenotrophomonas maltophilia Infections.Clinical Infectious Diseases, 2022; 74(12): 2089-114

 

5. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.中华医学杂志, 2012, 92（02) : 76-85

 

6. 中华医学会细菌感染与耐药防治分会、国家卫生健康委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会、中国医药教育协会.中国耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌感染的诊断、治疗、预防和控制指南.Journal of Microbiology, Immunology and Infection，https://doi.org/10.1016/j.jmii.2023.01.017.

 

7. 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识, 中华医学杂志, 2013,93（16) : 1203-1213

 

《感染医线》整理/逄崇杰教授校审

 

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