尿液是许多抗生素药物的主要代谢途径，肾脏中的高药物浓度可引起肾损伤。因此，抗生素相关肾损伤是抗感染治疗过程中需要警惕的不良反应之一；而且不同类型抗生素的药理生理作用有所差异，导致的肾损伤类型和轻重急缓程度也不尽相同。本文总结了抗生素肾损伤的常见机制、肾损伤预防策略以及慢性肾病（CKD）患者的抗生素剂量调整策略。

 

抗生素肾损伤的机制

 

抗生素导致肾损伤最常见的临床表现是急性间质性肾炎、急性肾小管坏死；但也有研究报道了其他多种损伤机制，包括肾小管内晶体沉积、免疫失调和急性肾小球损伤等。

 

下图总结抗生素肾损伤的结构改变和临床表现。

 

 

下表总结一些抗生素的肾损伤机制及导致的急性肾损伤（AKI）类型。

 

 

抗生素肾损伤的预防策略

 

抗生素已被广泛应用于多发合并症患者的抗感染治疗。高龄、复杂合并症、慢性肾病（CKD）是药源性肾损伤较为明确的高危因素。除此以外，还应结合以下策略进行抗生素肾损伤的预防：

此外，一些研究报道了维生素 E、维生素 C、N-乙酰半胱氨酸、促红细胞生成素、α-硫辛酸、姜黄素或他汀类药物对于预防抗生素诱导AKI的作用，但证据尚不充分而未被用于临床。

 

CKD患者的抗生素剂量调整

 

那么，CKD患者需要使用抗生素治疗时，是否需要以及怎样进行抗生素剂量调整？

 

首先，抗生素剂量调整包括：①给药剂量调整法：即减少单次给药剂量，不改变给药间隔时间，该方法适合于时间依赖型抗生素，尽可能24小时维持药物浓度达到最低抑菌浓度（MIC）以上。②给药间隔调整法：即延长给药间隔，不改变单次给药剂量，该方法适合于浓度依赖型抗生素，疗效评估主要基于最大血药浓度（Cmax）参数。③前述二者相结合的方法，常用于给药剂量调整法达不到足够有效浓度，或间隔调整法不能充分覆盖给药间隔的情况下。

 

以下总结一些常见抗生素的推荐剂量及CKD患者的剂量调整。

 

头孢菌素类

 

大部分头孢菌素类药物用于CKD患者时，需根据GFR进行剂量调整；此外，个别头孢菌素类大剂量使用需监测相关不良反应，如头孢唑林的代谢性脑病和消化道出血，头孢吡肟的神经系统不良反应，头孢曲松的神经毒性。

 

 

氨基糖苷类

 

此类药物属于浓度依赖型，CKD患者单次使用时无需降低剂量；多次给药时需监测血药浓度，延长给药间隔。

 

 

大环内酯类/林可酰胺类/协同素类药物

 

除克林霉素以外，大部分CKD患者需根据GFR调整剂量；此外，需注意克拉霉素、红霉素为CYP3A4抑制剂，与其他药物可能存在相互作用。

 

 

喹诺酮类

 

吡哌酸及单剂量环丙沙星、单剂量氧氟沙星用于CKD患者无需调整剂量；多剂量环丙沙星、多剂量氧氟沙星需延长给药间隔；而GFR＜50 mL/min的患者需调整左氧氟沙星的剂量。

 

 

青霉素类

 

大部分青霉素需根据GFR调整剂量，需注意阿莫西林＞8g/24有结晶尿风险；克拉维酸每日不超过1200mg，每次不超过200mg。

 

 

碳青霉烯类

 

对于GFR＜30mL/min的CKD患者，使用厄他培南需调整剂量，且需注意癫痫风险；GFR＜50mL/min的患者使用美罗培南需调整剂量。

 

 

糖肽类

 

替考拉宁负荷剂量后，GFR＜60mL/min的患者需根据稳态血药浓度调整剂量；万古霉素治疗患者在负荷剂量后需根据稳态血药浓度调整剂量。

 

 

其他

 

氨曲南：GFR＜50mL/min需调整剂量，可维持给药间隔时间不变（采用剂量调整法）；无论肾功能如何都应给予负荷剂量。

 

利奈唑胺：GFR＜30mL/min需调整剂量，注意CKD 4-5期患者有血小板减少症的严重病例报道。

 

甲硝唑：GFR＜15mL/min需调整剂量。

 

达托霉素：GFR＜30mL/min需调整剂量。

 

甲氧苄啶-磺胺甲恶唑：GFR＜30mL/min需调整剂量（单次用药除外）；CKD患者尿路感染时，若GFR＜50mL/min，可能治疗无效，因磺胺甲噁唑在尿液中浓度太低。

 

▌参考文献：

 

[1]Morales-Alvarez MC. Nephrotoxicity of Antimicrobials and Antibiotics. Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(1):31-37. doi:10.1053/j.ackd.2019.08.001

 

[2]Aloy B, Launay-Vacher V, Bleibtreu A, et al. Antibiotics and chronic kidney disease: Dose adjustment update for infectious disease clinical practice. Med Mal Infect. 2020;50(4):323-331. doi:10.1016/j.medmal.2019.06.010

 

来源：《感染医线》

 

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