余进教授：侵袭性真菌病诊断方法进展

感染医线发表时间：2023/6/21 13:20:24

/ 编者按 /

2023年6月3~4日，由北京医师协会、北京社区健康促进会、北京大学第一医院、北京医师协会感染专科医师分会、北京医师协会全科医师分会、中国医药教育协会联合主办的「第十六届北京感染病和肝病论坛」在北京顺利举行。

会上，北京大学第一医院、北京大学真菌和真菌病研究中心余进教授带来了《侵袭性真菌病诊断方法进展》的精彩分享，现将主要内容整理如下。

近年来，侵袭性真菌病的患病率及病死率呈持续上升趋势，严重威胁患者健康。常见的病原真菌包括念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉等。这些致病真菌引发的疾病临床特征迥异。再加上新发致病菌及多重耐药菌种的不断出现，给临床诊断带来困难。

实验室检查是诊断侵袭性真菌病的主要方法，主要包括微生物学检查和组织病理学检查。其中微生物学检查又分为真菌直接镜检、真菌培养、血清学检查、分子生物学检查。下面结合2022年发布的《侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识》（以下简称专家共识），对侵袭性真菌病的实验室诊断方法进行梳理。

1、微生物学检查

1.1真菌直接镜检

因操作简便、适用多种临床样本以及可快速报告结果，专家共识推荐，在诊断侵袭性真菌病时尽可能应用真菌直接镜检。

对于无菌部位/非无菌部位标本、定植菌/污染菌/混合感染，结果判定需要综合判断，推荐同时做其他检查。部分真菌有特殊形态，可以初步推测真菌种类，确定菌种还需要培养结果。

多次取材、荧光染色可以提高真菌直接镜检的检出率。

专家共识还指出，活检标本一般需要做组织病理、真菌培养，同时强调采用直接压片镜检（可与真菌培养同时做）可快速确诊。

因真菌直接镜检的敏感度低，报告结果阴性时，需要综合判断。报告结果阳性时，如果是无菌部位标本，则可以确诊；但如果是非无菌部位标本，亦需要综合判断。

BALF（支气管肺泡灌洗液）来源于肺部，非完全无菌部位，但免疫抑制人群（尤其是血液病、骨髓移植、化疗患者）出现阳性结果，且根据镜检时真菌形态提示为曲霉时，对诊断肺曲霉病有重要意义；

对于痰、尿、便等非无菌标本，真菌直接镜检阳性，根据形态提示念珠菌时，要考虑局部真菌定植问题；

鼻窦组织标本由于培养阳性率较低，更建议做真菌直接镜检。

1.2真菌培养及鉴定

专家共识强调，真菌培养和真菌镜检同时进行有助于判断临床意义。

组织标本进行组织病理检查时，应同时进行真菌培养检查，一旦病理发现致病菌，培养能确定菌种。

专家共识还对真菌培养的特殊点给出了指示：

真菌培养所需时间长于细菌培养，一般需要7天，特殊情况需要2~4周以上，如果怀疑双相真菌感染（马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌等），应同时在28℃和37℃两个温度下培养。

非无菌部位真菌培养结果阳性时，应注意判断是否有临床意义。强调多种检查同时进行，相互印证，并结合临床，综合判断。

真菌血培养结果阳性时，要判断是致病菌还是污染菌。可通过直接涂片/组织病理表现、真菌生长温度、是否能引起相关疾病等来判断致病真菌。

专家共识还对真菌鉴定到哪一个水平、是否常规做体外药敏做出了推荐：

真菌鉴定一般需要鉴定至种（specie）或种复合群（complex）水平。根据菌种类型，参考相应真菌感染诊疗指南选择抗真菌药物治疗。少见真菌或从疑难重症患者分离到的致病真菌应做体外药敏实验，作为临床用药参考。

1.3血清学检查

专家共识推荐的血清学检查方法包括：隐球菌抗原检测、曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（GM 试验）、真菌 1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）以及抗体检测。

其中抗体检测适用于无明显免疫抑制人群。慢性空洞性肺曲霉病可检测曲霉 IgG 抗体，变应性支气管肺曲霉病患者可检测曲霉特异性IgE抗体。

根据2008 、2020年欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）及真菌研究组教育与研究共同体（MSGERC）诊断标准，脑脊液和血液抗原阳性为隐球菌病确诊证据之一。而滴度变化及转阴不能作为疗效监测和判断停药的指标。假阴性与抗原浓度过低有关。有文献报告，毛孢子菌可能会引起假阳性结果。

GM 试验可特异性诊断侵袭性曲霉感染，对高危患者的诊断价值大。作为临床诊断微生物学证据之一，GM 试验等同于真菌镜检、真菌培养。在GM 试验中应关注GM数值，并进行动态监测。GM 试验阴性结果排除真菌感染的意义更大。

1.4分子生物学方法

商品化真菌分子检测方法有限，荧光定量PCR方法敏感度、特异度均较高，在多种深部感染真菌（曲霉、肺孢子菌、念珠菌）检测中有应用前景。

专家共识特别指出，二代测序（NGS）不作为常规检测推荐，除非充分完善常规检查，仍无法确诊，疑难重症病例可做。全球均未正式批准二代测序用于真菌感染性疾病的病原诊断。目前二代测序的结果判定仍存在问题，如阳性界值、如何界定污染菌等。

2、组织病理学检查

专家共识强调，对于免疫抑制人群怀疑真菌感染时，同时进行组织病理检查和真菌培养，并且培养组织，应使用新鲜组织，而不能放入福尔马林固定。

共识还强调了在免疫抑制人群的特殊病原体感染问题，即：

免疫抑制人群，不能明确感染种类时，组织病理的特殊染色需包括针对真菌的 GMS（六胺银染色法）或 PAS（过碘酸锡夫染色法）；针对分枝杆菌的抗酸染色；针对细菌的革兰染色等。

表1. 不同系统侵袭性真菌病诊断方法的选择

《感染医线》整理/余进教授校审

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责任编辑:彭伟彬