编者按：鼻眶脑型毛霉菌病（rhino-orbito-cerebral mucormycosis，ROCM）常见于糖尿病等免疫功能低下患者，新冠大流行期间也有病例报道。两性霉素B是ROCM的首选治疗，一般疗程为4—6周。近期发表于《临床微生物学和感染学》（Clin Microbiol Infect）的观察性研究，探讨了短程两性霉素B序贯口服泊沙康唑治疗ROCM的疗效和安全性。

 

 

01

鼻眶脑型毛霉菌病

 

毛霉菌病主要包括六型：肺型、胃肠型、鼻眶脑型、皮肤型、血源播散型、病灶型。

 

其中，鼻眶脑型毛霉菌病（rhino-orbito-cerebral mucormycosis，ROCM）是由毛霉菌感染，沿鼻和口腔粘膜进入鼻窦、眼眶，亦可从眼结膜侵犯，蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合征。ROCM主要表现为颜面浮肿涕中血丝或鼻出血，鼻窦积脓或鼻中隔脓肿，进行性鼻呼吸不畅，头痛，发热，突眼及视物模糊。

 

ROCM大多病情危急，进展迅速，死亡率高；常继发于严重贫血、糖尿病等免疫力低下的疾病。糖尿病酮症酸中毒是最危险因素，在纠正代谢异常后24～48小时精神症状无改善者，应考虑毛霉菌对脑侵袭的可能。

 

一旦怀疑ROCM可能时，在病原学确诊前应及时启动抗真菌治疗，首选治疗两性霉素B，其中脂质体型两性霉素B的安全性更优。

 

02

新冠感染合并ROCM

 

印度学者报道的研究显示，在新冠大流行期间，伴或不伴脑、鼻窦侵犯的毛霉菌病例激增，主要是由于类固醇的使用增加以及糖尿病的控制不佳所导致。

 

由于缺乏评估抗真菌治疗的临床试验，目前对糖尿病或新冠相关ROCM的治疗主要基于专家意见，或者来自血液病、严重中性粒细胞减少症、严重免疫功能低下患者的相关研究。通常建议患者接受4—6周的两性霉素B。在资源有限的情况下，短疗程的简化方案或可增加治疗可及性和依从性。

 

03

短程两性霉素B序贯口服泊沙康唑治疗糖尿病或新冠合并ROCM的前瞻性队列研究

 

这项前瞻性队列研究纳入患有糖尿病或新冠相关ROCM的成年患者。根据是否侵犯脑部，患者接受短程（SHIFT组，7—14天）或长程（LIFT组，15—28天）的静脉抗真菌治疗（包括两性霉素B脂质体5mg/kg/天、两性霉素B脂肪乳剂5mg/kg/天、两性霉素B脱氧胆酸盐1mg/kg/天或泊沙康唑300mg/天）。静脉疗程结束后接受口服泊沙康唑片治疗。研究的主要结局是第14周的治疗成功率（通过临床评估和鼻内窥镜检查评估存活率和无疾病进展来确定）。

 

研究共纳入251例患者，短程组205例（中位疗程13天）、长程组46例（中位疗程22天）。

 

两组患者的3个月治疗成功率为88%（217/248；95%CI：83~91），短程组为93%（189/203；89%–96%），长程组为62%（28/45；95%CI：47~76）

 

全因死亡率为12%（30/25），短程组为6%（13/205），长程组为37%（17/46）。

 

年龄（aRR 1.02；P=0.027）、酮症酸中度（DKA）（aRR 2.32；P=0.012）、HbA1c（aRR 1.19；P=0.019）、卒中（aRR 3.93；P=0.0001）、感染累及大脑（aRR 5.67，P＜0.0001）与治疗失败独立相关。

 

04

总结和思考

 

这项单中心的前瞻性队列性研究结果表明，短程静脉注射两性霉素B序贯口服泊沙康唑治疗糖尿病或新冠合并ROCM的疗效和安全性良好，未来值得进一步开展随机对照临床试验（RCT）。尽管有越来越多的证据表明，口服泊沙康唑降阶梯治疗是安全有效的，但对于何时启动以及何时停止治疗，目前尚缺乏一致意见。作者还认为，与免疫功能严重受损的患者相比，糖尿病或新冠和毛霉菌病患者可能不需要常规监测泊沙康唑的治疗水平。轻度低钾血症和胃肠功能紊乱是常见的副作用。大约五分之一的患者出现新的发病或原有高血压的显著恶化，这可能与假性醛固酮增多症有关。这些患者可以在泊沙康唑治疗期间通过定期监测血压来识别。

 

▌参考文献：

 

[1]Bhanuprasad K, Manesh A, Devasagayam E, et al. Risk factors associated with the mucormycosis epidemic during the COVID-19 pandemic. Int J Infect Dis. 2021;111:267-270. doi:10.1016/j.ijid.2021.08.037

 

[2]Manesh A, Devasagayam E, Bhanuprasad K, et al. Short intravenous amphotericin B followed by oral posaconazole using a simple, stratified treatment approach for diabetes or COVID-19 associated rhino-orbito-cerebral mucormycosis: A prospective cohort study [published online ahead of print, 2023 Jun 20]. Clin Microbiol Infect. 2023;S1198-743X(23)00295-1. doi:10.1016/j.cmi.2023.06.017

 

来源：《感染医线》

 

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