中性粒细胞减少伴发热（FN）或者伴脓毒症（NS）是癌症全身治疗（SACT）患者的常见并发症，需及时进行经验性抗菌治疗。但对于后续治疗，包括从静脉用药转换为口服用药、抗菌药物的疗程以及是否需要住院等方面，目前国内外指南还没有形成一致意见，或者意见较为模糊。

 

01

FN/NS的危险分层

 

危险分层对初始经验性治疗及后续治疗调整有重要指导意义。

 

《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》对FN/NS患者的危险分层如下表所示；其中低危定义为“预计中性粒细胞缺乏时间≤7天，无活动性合并症，肝肾功能正常或损害较轻并且稳定”。

 

 

美国临床肿瘤学会/美国感染病学会（ASCO/IDSA）指南则按照癌症患者支持治疗多国协作组织（MASCC）评分进行分层，MASCC≥21分者为低危，＜21分者为高危。

 

 

02

FN/NS初始经验性治疗

 

国内外指南均指出，低危患者的初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。高危患者必须立即住院治疗，根据危险分层、耐药危险因素、当地病原菌和耐药流行病学数据及临床表现复杂性对患者进行个体化评估。

 

初始升/降阶梯治疗策略和经验性抗菌药选择如下表所示。

 

 

03

FN/NS的后续治疗调整

 

在启动经验性治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗（见下图）。

 

 

对于低危FN/NS初始静脉注射抗菌治疗的患者，英国国家健康和护理卓越研究所（NICE）指南建议48小时后改为口服抗菌药，并指出早期转换为口服抗菌药可能对患者有利，并有助于减少抗菌药过度使用，但需要进一步积累研究证据。

 

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EASI-SWITCH：一项低危NS早期转换口服抗菌的随机非劣效性研究

 

EASI-SWITCH是一项在英国多中心开展的非劣效性、平行、随机、开放标签的临床试验，旨在明确低危NS患者早期转换口服抗菌药是否不劣于标准治疗。

 

研究纳入患者为＞16岁的低危NS：ANC≤1.0×109/L；有明显的脓毒症临床症状；预计粒缺持续时间＜7天；MASCC评分≥21；有足够的器官功能水平；主管医生同意入组；患者不愿意使用集落刺激因子（CSF）治疗。

 

患者随机分配至：①对照组，至少接受48小时的静脉注射抗生素（美罗培南或哌拉西林-他唑巴坦），随后由主管医生决定是否换用口服抗菌药还是停药；②干预组，接受12-24小时的静脉注射抗菌药，然后改为口服环丙沙星750 mg日二次，复方阿莫西林625 mg日三次，疗程共5天。

 

研究的主要结局是14天失败率，定义为开始静脉抗菌药治疗后72小时出现持续或反复发热（体温＞38℃）；抗菌药治疗方案升级；再住院；转入重症监护（ICU）或死亡。

 

该研究预设样本量是230例。遗憾的是，最终仅入组129例患者，125例评估了主要结局（ITT人群），113例完成了治疗方案（PP人群）。由于难以达到预设样本量，数据监测委员会建议提前终止研究。

 

研究结果显示：ITT人群（标准治疗组64例，转换口服组61例）中，标准治疗组和转换口服组的14天失败率分别为14.1%和24.6%，风险差异为10.5%（单侧95%CI：?∞%~22%；P= 0.14）；在PP人群中，标准治疗组和转换口服组的14天失败率分别为13.3%和17.0%，风险差异为3.7%（单侧95%CI：-∞%~14.8%；P= 0.59）。此外，干预组的住院时间相较于对标准组显著更短（2 vs 3天，P=0.002）。

 

 

作者指出，许多FN患者可能没有细菌感染，抗菌治疗并不能改变临床结局，因此这种旨在反映普通医疗实践的临床有效性试验具有实用性。这项研究并没有获得非劣效性结果，尽管在PP人群中发现早期转换口服药物的非劣效性，但在ITT人群中没有达到非劣效性。入组样本不足可能是导致该阴性结果的重要原因。因此，作者认为对于低危患者早期转换口服抗菌药，需要平衡获益-风险。

 

参考文献

 

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[6]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南[J].中华肿瘤杂志,2017,39(11):868-878.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2017.11.011.

 

来源：《感染医线》

 

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