编者按：严重烧伤患者由于体表生理防御屏障破坏、全身免疫功能下降、广泛坏死组织的存在以及外界或自身菌群的侵袭，增加了感染的易感性。感染是严重烧伤的主要并发症，也是引起死亡的重要原因。脓毒症、肺炎、尿路感染、伤口感染是最常见的感染类型，呼吸机相关性肺炎是该患者人群中最重要的感染。烧伤患者多重耐药（MDR）菌感染风险随住院时间延长而增加。当前临床应对MDR-GNB感染的治疗手段极为有限且面临诸多不足，为治疗带来极大挑战。严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证针对性用药，尽早从经验性用药过渡到目标性用药，参照血培养、痰培养和创面培养的细菌或真菌结果，选用敏感度高、药物毒性低的抗菌药物。本期“优案医评”栏目邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院原博教授分享一例重度烧伤合并肺部感染患者的诊治经验，并邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院张剑教授进行点评。该病例为一例大面积深度烧伤的感染性休克患者，创面培养检出肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，痰培养检出鲍曼不动杆菌，血培养检出表皮葡萄球菌。依拉环素作为新型广谱抗菌药物，肺部组织浓度高，抗菌活性强，在该患者的治疗中发挥了重要的作用，迅速、有效地控制了感染和炎症反应，并且用药期间血培养痰培养创面培养均达到细菌清除，为患者的康复创造了有利条件。

 

病例简介

 

患者，男，56岁。

 

主诉：火焰烧伤全身多处后1周。

 

现病史：2023年11月12日工作时工厂爆炸，火焰烧伤全身多处，烧伤面积当时评估为70%，合并吸入性损伤，予输血补液抗休克治疗，急诊行气管切开术，气切接呼吸机辅助通气，11月16日行双下肢切削痂+异体皮覆盖术，因病情危重，家属要求转我院救治，伤后7天转入我科治疗。

 

既往史：高血压病史，未曾规律服药。

 

体格检查：体温39.6℃，脉搏136次/分，呼吸频率20次/分，血压174/85 mmHg，镇静，机械通气中，鼻毛及眉毛烧焦，面部及全身肿胀，气切通畅，创面分布于全身，总面积70%TBSA，双上肢创面呈焦黄色至白色，双下肢生物敷料覆盖中，四肢末梢皮肤温。

 

▌辅助检查（2023年11月19日）：

 

血常规：白细胞计数（WBC）13.95×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.9%，C-反应蛋白（CRP）107.5 mg/L。

 

血生化：白蛋白（ALB）45 g/L，γ-谷氨酰基转移酶（GGT）33 U/L，肌酐（Cre）122 μmol/L，肾小球滤过率（GFR）56.7 ml/min。

 

降钙素原（PCT）：0.28 ng/mL。

 

细胞因子：IL-6 231.7 pg/ml，IL-8 218.3 pg/ml。

 

▌诊断

 

1. 火焰烧伤全身多处70%TBSA，其中50%为III度，5%为深II度，15%为II度；

 

2. 吸入性损伤；

 

3. 呼吸衰竭（人工气道建立）。

 

入院后诊治过程

 

▌病情初步评估

 

1.rBaux评分133分，提示患者的病死风险较高。

 

2.循环：BP 195/101mmHg，P 107bpm， 入院1h尿量100ml以上，下腔静脉超声IVC 20mm变异度＜50%，尿量1.25ml/kg*h，Lac 2.3mmol/L，BNP 180（5~263）pg/mL。患者血压高，心率快，尿量尚可，Lac及BNP不高，下腔静脉超声显示循环血容量可，以上表明患者大循环和微循环均处于正常范围。

 

3.呼吸：气切接呼吸机辅助通气，吸氧浓度和压力等参数要求低，当时氧合指数 452 mmHg，胸片：两肺纹理增多；支气管镜显示主支气管及各叶支气管粘膜略肿胀，无明显烟灰。

 

4.脏器功能：SOFA评分8分，表明患者存在多器官功能障碍的风险。

 

患者SOFA评分

 

5.感染指标：WBC 13.95*10⁹，N 91.9%，HBP 103 ng/mL,  PCT 0.28 ng/mL，CRP 116.9mg/L，G试验（-），GM 9.46μg/L，表明患者存在细菌感染的情况。

 

6.营养状况：NRS-2002评分6分，存在风险，予PN支持。

 

▌初始经验性抗感染治疗

 

患者入院后的初始经验性抗感染治疗方案：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3.0g，q8h）+注射用盐酸万古霉素（1000mg，q12h）+注射用伏立康唑（0.2g，q12h）。

 

▌调整抗感染治疗

 

患者入院后，经过详细的微生物培养，发现创面存在肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌感染，痰培养显示为鲍曼不动杆菌感染，且血培养中发现表皮葡萄球菌，以上细菌均对替加环素敏感。考虑到患者病情严重，包括高热、神志淡漠、创面及肺部感染，尤其是烧伤深度创面存在，需尽快进行扩创手术治疗。为了覆盖可能的鲍曼不动杆菌和表皮葡萄球菌感染，在入院后第2日（2023-11-21）停用了万古霉素，并启用广谱抗菌药物依拉环素（75mg（1mg/kg），q12h）。

 

经过初步的抗感染治疗后，患者的炎症指标有了显著的改善。IL-6水平从231.7 pg/mL（2023-11-21）大幅下降至41.6 mg/L（2023-12-9），CRP从230.9 mg/L（2023-11-23）降至71.7 mg/L（2023-12-10），并在第三周进一步降低至40mg/L。同时，PCT也从8.42 ng/mL（2023-11-24）显著下降至0.94 ng/mL（2023-12-2），并在第三周稳定在0.85ng/mL。这些指标的改善表明抗感染治疗取得了良好的效果，患者的炎症和体温得到了有效的控制，进一步证实了抗感染治疗的有效性。

 

治疗3周CRP变化

 

治疗3周PCT变化

 

▌肝功能监测

 

患者接受依拉环素治疗共3周，期间每天进行肝功能监测。在最初的2周内，肝酶和胆红素水平均保持稳定，未出现肝脏不良反应。然而，在最后1周，肝功能出现异常。经过进一步分析，考虑原因是创面细菌谱发生了变化，由原先对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌转变为铜绿假单胞菌，这种细菌的感染可能导致了肝功能的异常。

 

▌实验室监测

 

依拉环素治疗期间总胆红素（TBiL）和谷丙转氨酶（ALT）监测结果

 

病例小结

 

患者为严重烧伤病人，rBaux评分133分，入院时高热、创面感染及肺部感染均存在。实验室检查结果显示WBC、CRP、PCT、IL-6等指标均升高，SOFA评分为8分，提示患者处于感染状态。严重烧伤早期尤其是伴有严重休克的患者，在致病菌未确定前，可根据经验选用抗菌药物。因此，初始经验性抗感染方案为头孢哌酮钠舒巴坦钠+万古霉素+伏立康唑。但血培养结果显示为表皮葡萄球菌，创面及痰培养均为CRAB，且对替加环素敏感。考虑到患者病情严重，需要尽快进行手术治疗，且围手术期感染风险极高，选择了广谱抗生素依拉环素进行治疗。体外试验显示依拉环素在皮肤软组织、肺泡上皮液中均有较高浓度，且肝肾不良反应较少。因此，治疗方案调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠+依拉环素+伏立康唑，并连续使用3周。

 

治疗过程中，患者体温恢复正常，炎症指标持续下降，多次血培养、创面培养、痰培养结果均为阴性，表明感染得到了快速而有效的控制。随后，由于创面细菌谱转为铜绿假单胞菌，考虑到四环素对铜绿的天然耐药属性，停用了依拉环素，改用头孢他啶阿维巴坦钠进行抗感染治疗。同时，肠外营养TPN也停止使用，患者的肝酶迅速回落。

 

依拉环素是全球首个氟环素类抗菌药，氟原子改构使其药物性能较替加环素等第三代半合成四环素有显著提升，包括肺部组织浓度高、抗菌谱广、体外活性强、联合用药有协同作用且无拮抗作用等。真实世界研究证实了依拉环素在包括肺部感染在内的多种感染部位中的疗效和安全性。一项回顾性病例对照研究[1]评估了依拉环素治疗烧伤和吸入性损伤的 CRAB 感染患者的疗效。与使用 CMS 治疗的历史对照组相比，依拉环素的疗效相当，观察到的 AKI 发生率在依拉环素组中数值上减少了 4 倍。虽然由于样本量过小，未能达到统计显著性，但研究结果提示，对于治疗某些多重耐药非假单胞菌感染的烧伤患者，依拉环素是一个潜在的治疗选择。本报告的病例在感染最严重、治疗最棘手的三周内，经过三次手术和依拉环素为主的抗生素方案治疗，全身感染得到了满意的控制，再次验证了此类新型药物针对CRO等多重耐药细菌的广谱强效抗菌作用和良好安全性。

 

张剑主任点评

 

脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍综合征，由机体对感染反应失调引起。尽早识别并给予合理治疗是防治脓毒症的关键环节。在识别后，快速准确的抗生素选择显得尤为重要。初始可依据经验用药，一旦获得细菌病原学证据，应更换为更合适的抗生素以稳定病情。

 

单一CRAB、CRPA、CRKP或多种组合的细菌感染已成为威胁危重烧伤患者的“头号元凶”，而目前为我们熟知的“三剑客”——头孢他啶阿维巴坦钠、替加环素及多黏菌素已陆续出现耐药现象。新型广谱抗生素依拉环素的面世令人期待。常言道“手中有粮，心里不慌”，多一件抗感染的利器，就可能多一个患者获救。

 

本例患者是新型四环素药物依拉环素首次在危重烧伤病人中使用，IDSA耐药革兰阴性菌感染治疗指南（2023）也将其作为治疗CRAB的推荐药物之一。实践出真知，我们发现，用药期间21天患者体温超过39℃的仅有两次，这个在大面积烧伤患者中并不多见；此外，多次的创面培养及痰培养、血液培养均为阴性，感染指标也呈明显下降趋势，侧面反映依拉环素抗菌活性强、肺部组织浓度高。

 

尽管使用前两周无肝功能不良反应，而最后一周肝功能出现异常，但结合患者创面绿染、细菌培养为绿脓杆菌，因细菌谱改变，造成感染控制失效进而导致肝功能异常的可能性相对更大。然而，要真正熟悉并发挥依拉环素的疗效，还需更多临床病例的实践与经验总结。通过不断优化治疗方案和总结经验，我们可以进一步提高脓毒症的防治效果，降低烧伤患者的感染率和死亡率。

 

▌参考文献：

 

Connor Alexander et al. A Retrospective Case-Control Study of Eravacycline for the Treatment of Carbapenem-Resistant Acinetobacter Infections in Patients With Burn Injuries. Journal of Burn Care & Research 2023.

 

 

原博

 

上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科

 

医学博士 副主任医师

 

主要研究方向：脂肪干细胞在创面修复中的应用

 

主持国家自然科学基金青年基金1项，第一参与人参加国家自然科学基金面上项目1项，获得上海市医学会第二届“青年菁英”、瑞金医院刘浩清人才基金。

 

发表SCI论文 12篇，参与专著 2部，获得实用新型专利2项。 

 

学术任职：中华医学会烧伤外科学分会青年学组副组长，中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会全国委员，中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会干细胞学组委员。

 

 

张剑

 

上海交通大学医学院附属瑞金医院灼伤整形科

 

副主任医师

 

1987年毕业于上海第二军医大学军医系

 

参与和主持抢救了数百名特大面积烧伤病人的救治工作

 

尤其擅长各种复杂难治创面的诊治和修复,烧伤后各种疤痕的防治

 

在2005年因成功抢救一例电击伤合并胸壁全层缺损致全心脏外露的病人而荣获上海市临床医疗成果二等奖,多次被国家卫健委位派赴外地抢救成批烧伤病人。

 

承担国家863及973课题利用丝素研制具有三维结构人工真皮的动物和临床实验部分负责工作

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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