编者按：在免疫功能正常人群中，有越来越多的研究探讨了血流感染患者缩短抗菌药疗程的可行性，以期缩短住院时间和节省治疗费用，更深远的影响则是有助于缓解抗微生物药物耐药（AMR）问题。但有关血液恶性肿瘤等免疫功能受损的人群，目前尚缺乏短疗程抗感染治疗的研究证据。中国医学科学院血液病医院冯四洲教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院洪梅教授联合团队发表于感染病领域国际顶刊、美国感染病学会（IDSA）官方期刊《临床感染性疾病》（Clinical Infectious Diseases，CID）的一项回顾性研究表明，在铜绿假单胞菌血流感染的血液肿瘤患者中，短疗程抗感染治疗患者的临床结局不劣于长疗程抗感染治疗患者。

 

 

关注血液病患者血流感染的合理用药

 

血液病尤其是血液系统恶性肿瘤患者，通常需要接受强烈化疗或异体造血干细胞移植（allo-HSCT）导致免疫功能受损，中性粒细胞减少伴发热的发生率可达80%以上，增加了病原体感染风险和抗微生物药物治疗的使用，以及患者的住院时间和治疗费用。随着抗微生物药物耐药（AMR）的日趋严重，临床越来越强调抗感染治疗的合理用药以及抗菌药管理（AMS），除了强调使用恰当的抗菌药以外，缩短抗感染治疗的疗程也是近年来研究探讨的热点。

 

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是血液病患者的常见感染类型，其中以铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）及肠杆菌目细菌为常见病原体。在免疫功能正常人群中，尽管目前指南建议PA BSI患者接受持续超过14天的抗菌药治疗^[2]，但有越来越多的临床研究显示短疗程抗感染治疗的临床和微生物治愈率不亚于长疗程抗感染治疗。由于血液病患者免疫功能受损，未能及时给予恰当的抗感染治疗，BSI的死亡率可高达50%以上^[3]。因此，临床上对血液病BSI患者的抗感染治疗更加积极，临床医生对缩短疗程的应用更加保守。那么，血液病PA BSI患者能否安全采用短疗程抗感染治疗？本研究旨在探讨这一问题。

 

血液病PA BSI短程抗菌药的中国探索

 

该研究纳入2014年1月至2023年1月在中国医学科学院血液病医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗的PA血培养阳性血液系统恶性肿瘤患者，其中短疗程（7—11天）患者229例，长疗程（12—21天）患者205例。使用治疗逆概率加权（IPTW）来平衡混杂因素，经过倾向评分匹配，评估短疗程治疗的安全性和有效性，使用多变量回归模型评估短疗程抗菌药对临床结局的影响。研究的主要结局是停止抗感染治疗30天内的复发性PA感染或死亡。

 

研究结果显示：在加权队列中，单变量和多变量分析表明，短疗程组与长疗程组患者的结局相似。短疗程组中有8例（3.9%）患者在完成治疗后30天内出现任何部位的PA感染复发或死亡，长疗程组中有10例（4.9%），二者无显著差异（P=0.979）。短疗程组和长疗程组分别有20例（9.8%）和13例（6.3%）患者在90天内PA感染复发（P=0.139）；分别有17例（8.3 %）和15例（7.4 %）在7天内再次出现发热（P=0.957）。短疗程组患者的平均住院时间相较长疗程组患者缩短3.3天（P＜0.001）。

 

此外，多变量分析表明，除抗菌药治疗持续时间外，多重耐药、肛周黏膜炎、复发/难治性血液恶性肿瘤和中性粒细胞减少症未恢复是30天内感染复发和死亡的关键决定因素（P均＜0.05）。

 

△研究设计和主要结局、次要结局相关结果（图源：Clinical Infectious Diseases）

 

这项真实世界的回顾性队列研究结果表明，对于PA BSI的血液肿瘤患者，短疗程抗感染治疗的临床结局不劣于长疗程抗感染治疗，未来值得进行前瞻性随机对照研究（RCT）来验证。

 

研究亮点和对未来研究探索的思考

 

既往研究表明，BSI患者缩短抗菌药疗程并不会增加感染复发或感染相关死亡风险，但这些研究结果缺乏可靠性，存在不同的局限性，如免疫功能受损人群的比例小、样本量小以及短程疗法使用率低、疗程长短不一等^[4]。本研究纳入国内两个规模较大的血液病诊疗中心的PS BSI患者，采用严格的纳入和排除标准，其抗菌药疗程的定义比较明确（短疗程为7—11天，长疗程为12—21天），以消除抗菌药治疗不足或治疗过度的影响；同时还排除了抗感染治疗完成前的死亡事件患者以及早期出现感染性休克的患者，以最大限度减少时间偏移和其他混杂因素，使研究更接近真实世界情况。此外，除了主要结局30天死亡和复发以外，研究还设置了90天死亡和复发作为次要研究结局，有助于准确评估近期和远期影响，使其结果与临床试验更具有可比性。

 

该研究结果显示，短疗程患者的临床结局不劣于长疗程患者，是PA BSI血液病患者可以尝试的抗菌药管理策略，有助于减少抗菌药暴露、降低治疗成本和缩短住院时间。未来可以开展RCT进行验证。与此同时，该研究结果也强调了在未来的抗菌药临床试验中，血液病等免疫功能受损的患者不应被排除在外，尤其是血液病这类以年轻人发病率更高的人群，免疫功能恢复可能相对更快。在临床实践中，对于体能状态和免疫功能相对较好的年轻血液病患者，缩短PA BSI抗感染疗程是可行的。

 

参考文献

 

1. Feng X, Qian C, Fan Y, et al. Is short-course antibiotic therapy suitable for Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections in onco-hematology patients with febrile neutropenia? Results of a multi-institutional analysis. Clin Infect Dis. Published online October 5, 2023. doi:10.1093/cid/ciad605

 

2. Kanj   S, Sexton   D. Pseudomonas aeruginosa bacteremia and endocarditis. Waltham: Up To Date. 2021.

 

3. 陈欣,冯四洲.《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020年版)》解读[J].临床药物治疗杂志,2021,19(9):14-17.DOI:10.3969/j.issn.1672-3384.2021.09.003.

 

4. Imlay   H, Laundy   NC, Forrest   GN, Slavin   MA. Shorter antibiotic courses in the immunocompromised: the impossible dream?  Clin Microbiol Infect  2023; 29:143–9.

 

来源：《感染医线》

 

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