编者按：“感域有加”是针对细菌真菌感染专科建设与能力提升的交流平台，于2022年6月正式启动，由中华医学会细菌感染与耐药防治分会牵头搭建，《中国抗感染化疗杂志》社承办，通过“感染专科建设”“人才培养”、“多学科协作”、“大咖圆桌派”四大版块，指导新建感染科专科建设与发展，提升中国感染病诊疗水平及抗菌药物合理应用水平。2023年6月起开展“感域有加”第2季——细菌真菌感染专科建设与能力提升项目，旨在以感染领域专家为主体，联合多学科专家共同打造我国细菌真菌感染领域学习和交流平台。2024年1月19日，“感域有加”第2季第3期在天津市第一中心医院感染科顺利举行。

 

本次会议由复旦大学附属华山医院王明贵教授、天津市第一中心医院杨文杰教授任大会主席，复旦大学附属华山医院杨帆教授、北京协和医院刘正印教授、复旦大学附属华山医院陈轶坚教授、天津市第一中心医院姜伟教授任讲者，分别进行了“集采下抗菌药物的目录优选”、“侵袭性真菌感染的诊治”、“抗菌药物使用强度的科学化管理”、“侵袭性真菌病的病例分享”的主题报告。随后，杨文杰教授分享了综合医院感染科建设经验，各位与会嘉宾围绕“如何做好细菌真菌感染专科建设”进行了圆桌会谈。

 

主席致辞

 

杨文杰教授在致辞中剖析了感染科在当前医疗体系中的地位与挑战。她坦言，尽管感染科在抗菌药临床合理应用与管理方面取得了一定的进步，但仍有很大的提升空间。为了解决这一问题，我们需要借助国家顶尖的感染专家和抗菌药管理专家的力量，共同推动感染科的学科建设和抗菌药合理应用。

 

杨文杰教授致辞

 

张雅敏副院长在致辞中，对远道而来的各位领导、专家和同道表示热烈的欢迎。他强调，天津市第一中心医院始终高度重视和全力支持感染科的学科建设与发展，举全院之力加强感染性疾病诊疗体系的建设，感染科已建设成拥有现代化的独栋感染楼，以细菌真菌感染为诊疗主体，并能引领天津市细菌真菌感染前进和发展方向的优秀科室。在杨文杰主任的引领下，感染科近年来取得了令人瞩目的成绩，在我市抗菌药合理应用和管理、感染防控、科普宣传等方面发挥了重要作用，并先后荣获国家重点专科支持项目和天津感染性疾病专科联盟的牵头单位等荣誉。

 

张雅敏副院长致辞

 

王明贵教授在致辞中详细介绍了“感域有加”细菌真菌感染专科建设与能力提升平台的启动背景。该平台旨在促进各感染专科的交流合作，提升感染病诊疗水平及抗菌药物合理应用水平。他特别强调，天津市第一中心医院在细菌真菌感染专科建设方面具有卓越的成果和坚实的基础。他期待通过此次学术活动和实地参观，能够使感染科医师进一步加深学习兴趣，加强学习效果，推动感染科建设和感染疾病诊疗水平的提升。

 

王明贵教授致辞

 

医疗机构抗菌药物目录的遴选

 

在报告中，杨帆教授介绍了抗菌药物目录的遴选流程与原则。遴选核心目标在于确保药物的安全性、有效性、经济性和临床需求得到满足，同时延缓耐药性的产生。在遴选过程中，注重抗菌药物类别的多元化，通过比较同类药物，实现优胜劣汰，保持品种数量的适度，确保主流品种（安全、优效、经济、循证证据充分和指南推荐），并考虑医院学科设置。应优先选用国家基本药物目录和医疗保险目录中的药物，在同等条件下优先考虑集采、国谈品种、品规。具有重要临床价值且使用不充分的品种如青霉素、苄星青霉素、复方磺胺甲恶唑、呋喃妥因、氟胞嘧啶、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸、头孢唑林、阿米卡星等，可不计入品种数。β内酰酶抑制剂复方制剂选择经典的抗菌谱恰当、PK/PD相近、配比合理的品种和品规。

 

在选择抗菌药物时，医生的处方习惯直接反映出其学术水平和医德；而医院的抗菌药物目录则体现了该院的学术和管理水平。优化医院抗菌药物目录是实现合理应用的重要基础。

 

针对当前医疗改革中的技术问题，杨帆教授提出了深入的见解，如：特殊使用级药物的滥用问题、包装规格过大以及纳入说明书要求做皮试的头孢菌素等都需要关注。在医保目录方面，部分备注的适应证与临床应用原则和指南存在偏差，例如错误要求药敏证据和误解重症的情况。

 

为了解决这些问题，杨帆教授强调了政府部门之间沟通的重要性。举例来说，皮试问题需要卫健委、医保局和药监局的协同合作；品种和品规问题则需要卫健委和医保局的沟通。管理部门与专家之间也需要明确分工，政府部门提出目标并督促执行，而专业问题则交给专家处理。专家应具备责任感和大局观，积极参与并发挥桥梁作用，确保决策的科学性，并寻机纠正错误规定。

 

最后，杨帆教授强调了抗菌药物管理的初心：确保药物的安全性、有效性、经济性和可及性。我们需要共同努力减少药物滥用，遏制细菌耐药性的增长，以更好地救治患者。

 

杨帆教授线上报告

 

侵袭性真菌感染的诊治

 

在报告中，刘正印教授介绍，侵袭性真菌病（IFD）精准治疗的前提是诊断，精准治疗主要是药物治疗，精准治疗要实行个体化原则。

 

刘正印教授现场报告

 

总体上，选择适当抗真菌药物时应进行综合考虑。针对确诊IFD的患者，以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等综合因素。

 

抗真菌药物选择的考虑因素

 

在判断是否为IFD时，应综合多个方面的信息。通过了解患者的流行病学史、临床表现、体格检查和实验室检查的结果，结合影像学检查和感染炎症标志物，以及病原学检查（涂片、培养、抗原、抗体、核酸）的结果，全面评估患者情况。对于IFD的治疗，需要充分了解各种真菌对不同抗真菌药物的天然耐药情况，以避免无效治疗。在此基础上，针对每个患者进行科学合理的个体化治疗至关重要。应依据患者的高危因素、临床特征、微生物学检查结果等因素启动抗真菌治疗，并充分考虑患者的基础疾病、肝肾功能状况、合并用药情况，以及不同抗真菌药物的治疗应答。同时，结合当地的流行病学资料和可能的感染部位，以及药敏试验的结果，选择合适的抗真菌药物和治疗剂量和疗程。

 

常见真菌对抗真菌药物天然耐药情况

 

此外，综合治疗也是IFD治疗的重要方面。这包括去除病灶、提供营养支持、免疫支持和基础疾病的处理，以及维持体内的微生态平衡。

 

诊疗进展方面，侵袭性曲霉病有新的药物和研究证据列入指南。

 

侵袭性曲霉病治疗指南

 

另外，药物浓度监测（TDM）在临床中越来越受到重视。在《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）（2020）》中，相较于第五版，增加了关于药物浓度检测的推荐，涉及的药物包括伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑。而在2021年的RACP指南中，推荐进行TDM的药物同样包括伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑和氟胞嘧啶。对于AmB及其含脂制剂、棘白菌素类和艾沙康唑等药物，则无需进行TDM。

 

抗菌药物使用强度的科学化管理

 

陈轶坚教授现场报告

 

在报告中，陈轶坚教授首先介绍了抗菌药物管理的各项指标，包括抗菌药物使用强度≤40、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%、急诊患者抗菌药物处方比例≤40%、住院患者抗菌药物使用率≤60％、使用抗菌药物患者微生物送检率等。

 

抗菌药物使用的量和强度指标包括限定日剂量（DDD）、抗菌药物使用量（DDDs）和抗菌药物使用强度（AUD）。目前，临床实践中存在一些对这类指标的误解。例如，有人认为抗菌药物使用的级别越高，其DDDs就会越高；有人认为应该“控制DDD/DDDs”，但实际需要控制的是AUD，因为它是衡量抗菌药物使用的更准确指标。此外，临床中有时会出现武断停药或断药的情况，但实际上，抗菌药合理使用、确保患者安全才是抗菌药管理的目的。

 

抗菌药物的DDD值

 

陈轶坚教授指出，为提升抗菌药物的科学化管理水平，应从以下几个方面着手：

 

首先，构建信息化的抗菌药物查询平台，了解全院重点抗菌药物的使用情况、全院各医疗组24小时抗菌药物应用情况、某时间段内全院医疗组抗菌药物使用情况的多维度排名，以及某段时间内某医疗组抗菌药物使用的明细等信息。通过主动监测系统进行综合管理，可以更有效地管理和监控抗菌药物的使用情况。

 

其次，工作需要细致入微，做到常态化、制度化。各科室和医疗组应进行约谈，主动发送报表，以确保临床用药的合理性。当前临床面临的最大问题是缺乏对抗菌药物合理使用的了解，因此需要加强培训和指导，以减少不必要的抗菌药使用并确保患者的安全。

 

最后，抗菌药物管理是一项长期而艰巨的任务。只有建立在抗菌药物合理应用基础上的管理才能持续发展。临床和管理端应保持沟通，共同协作，以提高抗菌药物使用的科学性和安全性。

 

侵袭性真菌病的病例分享

 

在报告中，姜伟教授通过一例侵袭性肺曲霉病（IPA）合并流行性感冒病例的诊疗经过，对曲霉菌感染时间的确认、抗细菌与抗真菌药物的使用时机以及如何避免抗菌药物滥用等问题进行了思考。

 

姜伟教授现场报告

 

病例简介

 

姜伟教授指出，流感是IPA的独立危险因素之一。流感病毒可能通过损伤天然屏障和细胞免疫，为真菌入侵创造条件。与流感相关的IPA（IAPA）症状严重，易误诊或漏诊，且病死率较高。为了尽早诊断IAPA，建议进行BAL曲霉抗原检测、培养和镜检。对于接受抗病毒药物和/或抗生素或糖皮质激素治疗后病情恶化的患者，应关注IAPA诊断检查。早期抗真菌治疗可能有助于提高生存率。值得注意的是，糖皮质激素可能与更差的预后相关。然而，IAPA的早期诊断相对困难，因为其临床和影像学表现不具有特异性，检测阳性率较低或存在滞后现象。因此，寻找早期诊断方法以及恰当的治疗时机是未来的研究方向。在治疗方面，伏立康唑治疗期间应进行TDM。通过优化药物浓度，可以提高治疗效果并减少不良反应。总体上，对于疑似IAPA的患者，应尽早进行诊断检查并采取相应的治疗措施。未来的研究应致力于寻找更有效的早期诊断方法和优化治疗方案，降低病死率。

 

综合医院感染科建设经验

 

在报告中，杨文杰教授首先深入介绍了国家关于感染科的建设和功能定位的发展历程以及感染性疾病诊疗所面临的新的挑战。感染科主要任务宜以细菌和真菌感染诊疗作为重点建设内容和发展方向，抗菌药合理应用、抗菌药物的临床应用管理、医院感染防控、培训和科普宣传也是感染科的重要职责。感染科应承担着院内外各类疑难感染性疾病的会诊任务，尤其是涉及细菌和真菌感染以及发热原因待查的情况。此外，科室还需作为主力参与传染病防控及公共卫生应急。

 

杨文杰教授现场报告

 

此外，杨文杰教授从科室发展史、规模、人才建设、亚专科设置、技术服务能力、学科影响力等方面，详细介绍了天津市第一中心医院感染科的学科建设和发展情况。

 

天津市第一中心医院感染科规模

 

天津市第一中心医院感染科人才梯队

 

天津市第一中心医院感染科技术服务能力

 

天津市第一中心医院感染科学科影响力

 

天津市第一中心医院感染科学科影响力

 

杨文杰教授指出，感染科的建设探索旨在实现精准诊疗的核心目标。为实现这一目标，学科未来的发展方向将聚焦于建设医学/研究中心和专科联盟，掌握关键及核心技术，加强亚专科发展、实现多学科融合的现代防治体系。同时，临床研究与成果转化将是学科发展的引领力量，推动建设标准化、管理规范化、与联盟单位形成上下贯通和横向联通，实现协同发展、优势互补、特色突出以及资源共享。

 

圆桌派：如何做好细菌真菌感染专科建设

 

在圆桌讨论环节，与会的相关医院感染科带头人踊跃结合各自科室的特色和现状，就如何做好细菌真菌感染专科建设展开了热烈的讨论。感染科在建设过程中确实会遇到许多困难和挑战。为了改变这一现状，首先需要让更多人意识到感染科在抗菌药物合理使用中的关键角色，从而从多方面促进感染科的发展。要实现这一目标，重点在于药提升感染科自身的业务水平，积极培养和组建人才队伍，进一步强化自身实力，将感染科打造成为抗菌药物合理使用及临床应用管理的核心力量。

 

杨文杰教授主持圆桌讨论

 

主席总结

 

王明贵教授在总结中特别提到，他非常赞同杨文杰的观点：“有为才能有位”。对于感染科，特别是细菌真菌亚专科而言，不能仅仅依赖医院的政策倾斜来生存，而应该自力更生。位置是靠自己争取的，上坡期是辛苦的，但只要努力去做，事情一定会做好。他坚信明天会更好，道路会越来越宽广。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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