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棘手的糖尿病足感染如何解？最新版IDSA指南这么建议
感染医线 发表时间：2024/1/30 17:41:52
编者按：国际糖尿病足工作组（IWGDF）自1999年开始发布糖尿病足相关疾病的循证管理和预防指南。美国感染病学会（IDSA）既往也制定过相关指南，以帮助临床医生管理糖尿病相关性足部感染（DFI）。IWGDF/IDSA 2023糖尿病足感染诊断与治疗指南的编写首次包括了两个学会的专家组成员，以更好地围绕患者结局为临床诊疗提供参考，积极预防足部和肢体截肢的发生，减轻糖尿病足相关疾病给患者和医护人员带来的负担。
诊断和管理综合概述
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图1. 糖尿病相关性足部感染的诊断和管理概览
诊断
问题1：IWGDF/IDSA糖尿病足感染分级系统能否预测此类感染的结局？
建议1a：根据局部或全身的炎症症状和体征，临床诊断糖尿病相关软组织感染。
建议1b：采用IWGDF/IDSA分级系统评估糖尿病相关性足部感染（DFI）的严重程度。
表1. DFI的定义和严重程度的分级系统
建议2：IWGDF/IDSA分级为重度足部感染的糖尿病患者，或伴有主要相关疾病的中度感染糖尿病患者，需考虑住院治疗。
表2. 提示DFI感染严重需要患者住院的特点指征
建议3：如果糖尿病患者的足部感染无法通过临床检查明确诊断，可以评估其血清炎症标志物，如CRP、ESR或降钙素原（PCT）。
建议4：在诊断软组织DFI时，建议不要使用足部温度（无论采用何种测量方式）或定量微生物分析。
问题2：对于足部感染的糖尿病患者，哪项检测是确定致病病原体的最佳方法，从而有针对性地使用抗生素？
建议5：对于疑似软组织DFI患者，可以考虑进行样本培养以确定致病微生物，最好从创面无菌采集组织标本（刮取或活检）。
建议6：DFI患者软组织或骨骼样本中病原体的一线鉴定，建议采用传统的培养方法，而非分子微生物学技术。
问题3：对于疑似足部骨或关节感染的糖尿病患者，在诊断糖尿病相关性骨髓炎（包括残留/术后骨髓炎）时，哪些检查与骨活检结果的相关性最好？
建议7：对于糖尿病患者，可以考虑联合使用探针探及骨质（PTB）试验、X线平片以及ESR或CRP或PCT作为诊断足部骨髓炎的初步检查项目。
表3. 糖尿病相关性足部骨髓炎（DFO）的X线平片特点
建议8：如果通过现有临床、X线平片和实验室检查结果不能确诊DFO时，应进行于磁共振成像（MRI）检查。
建议9：考虑使用正电子发射断层显像（PET）、核素标记白细胞显像、单光子发射计算机体层显像（SPECT）替代MRI诊断DFO。
建议10：对于疑似DFO的患者（治疗前或治疗后），可以考虑在术中或经皮取骨（而非软组织）样本进行培养。
治疗
问题4：对于软组织DFI患者，考虑到感染的缓解、复发以及抗微生物药物耐药的产生，应选择哪种特定的抗生素治疗方案（特定药物、给药途径、治疗时长）？
建议11：在以降低新发感染风险或促进溃疡愈合为目标时，不应对临床未感染的足部溃疡进行全身或局部抗生素治疗。
建议12a：选用任何一种在已发表的随机对照试验中证明为有效的标准（常规）剂量的全身抗生素治疗方案来治疗DFI。
建议12b：对有皮肤或软组织DFI患者进行1～2周的抗生素治疗。
建议12c：如果感染正在改善，但范围较大，且缓解速度比预期慢，或者患者有严重的外周动脉疾病，可以考虑继续治疗3～4周。
建议12d：如果在接受恰当的治疗4周后感染症状仍未缓解，则应重新评估患者，并重新考虑是否需要进一步诊断或替代治疗。
建议13：根据以下因素选择治疗DFI的抗生素：可能或已证实的致病病原体及其对抗生素的敏感性；感染的临床严重程度；已发表的药物治疗DFI的疗效证据；不良事件的风险，包括对共生菌群的破坏；药物间相互作用的可能性；药物可及性和费用。
建议14：对于近期未使用过抗生素、居住在气候适宜地区的轻度感染患者，仅针对需氧革兰阳性病原体（β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株）进行治疗。
建议15：对于居住在温带气候地区的DFI患者，不要经验性地针对铜绿假单胞菌进行抗生素治疗，但对于居住在热带/亚热带气候地区的中度或重度感染者，如果在过去几周内已从感染部位的培养物中分离出铜绿假单胞菌，则针对铜绿假单胞菌进行经验性治疗。
表4. 根据临床表现和微生物学数据提出的经验性抗生素治疗建议
注：ESBL：超广谱β内酰胺酶；GNR：革兰阴性杆菌；GPC：革兰阳性球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
问题5：对于骨或关节DFI患者，在感染缓解和复发方面，是否有优于其他方案的特定抗生素方案（特定药物、给药途径、总治疗时长和肠外治疗时长）？
建议16：对于DFO和骨缘培养阳性的患者，可以考虑在小截肢后进行3周的抗生素治疗；对于未进行骨切除或截肢的DFO患者，考可以虑进行6周的抗生素治疗。
表5. 根据临床情况给予抗生素治疗的时长
建议17：抗生素治疗结束后至少随访6个月的随访以诊断DFO是否缓解。
问题6：对于中度或重度DFI（包括DFO）患者，是否存在非手术（仅使用抗生素）治疗与手术治疗（联合使用抗生素治疗）同样安全有效的情况？
建议18：严重感染或中度DFI并发广泛坏疽、坏死性感染、提示深部（筋膜以下）脓肿的体征、隔室综合征或严重下肢缺血时，应紧急进行外科会诊。
建议19：对于中度和重度DFI，考虑尽早（24～48小时内）进行手术治疗并联合使用抗生素，以清除感染和坏死组织。
建议20：对于患有糖尿病、外周动脉疾病、足部溃疡或坏疽并伴有足部任何部位感染的患者，需要请外科专家和血管专家进行紧急会诊，以确定引流术和/或血流重建术的适应症和时间。
建议21：对于DFO患者，可以考虑手术切除感染的骨骼并联合全身抗生素治疗。
建议22：考虑在以下情况时采用抗生素治疗而不进行手术：（1）前足骨髓炎患者无需立即切开引流以控制感染，（2）无外周动脉疾病，（3）无骨外露。
问题7：对于DFI患者，在全身抗生素治疗和手术治疗的基础上，增加任何特定的辅助或局部抗生素治疗能否改善感染的结局？
建议23：建议不要使用以下治疗方法来处理DFI：（1）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）辅助治疗或（2）局部抗菌剂、银离子敷料、蜂蜜、噬菌体疗法或负压创面治疗（联合或不联合滴注）。
建议24：建议不要使用局部（海绵、乳膏和水泥）抗生素联合全身抗生素来治疗DFI或DFO。
建议25：不建议将高压氧或局部氧疗作为治疗DFI的唯一适应症而进行辅助治疗。
来源：《感染医线》
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责任编辑:彭伟彬
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