编者按：2024年12月1日，国际抗病毒学会-美国小组（IAS-USA）在《美国医学会杂志》（JAMA）发布了最新指南建议——《治疗和预防成人HIV感染的抗逆转录病毒药物：IAS-USA 2024年推荐建议》。这份建议汇集了最新的科学证据，对治疗和管理HIV感染的抗逆转录病毒（ARV）药物进行了数据更新，为HIV治疗、临床管理以及HIV预防提供了最新的指导。《感染医线》特将这些关键推荐建议进行了细致梳理，旨在为相关专业人员和关注HIV领域的读者提供实用的参考。

 

注：本编译文章可能存在误差，仅供参考。具体临床实践请遵循国内指南/专家共识，或点击文末“阅读原文”查看英文原文（或关注感染医线公众号MD_Frontline，后台回复“IAS-USA2024指南”）。

 

01

HIV感染者的抗逆转录病毒治疗（ART）

 

何时开始ART的建议

 

建议在确诊后尽快启动ART，理想情况下在7天内，包括在确诊当天或首次门诊就诊时（如果患者准备好了并且未怀疑合并机会性感染）启动（证据等级：AIII）。

应采用循证策略解决结构性障碍，包括可能导致延迟接受ART（包括即日治疗）以及影响治疗参与度、持续获取ART和ART依从性的障碍（证据等级：AIIa）。

建议在确诊急性HIV感染时或在妊娠人群中启动ART（证据等级：AIIa）。

建议在机会性感染治疗开始后2周内启动ART：

• 对于无结核性脑膜炎证据的活动性结核病患者，建议在结核病治疗开始后2周内启动ART，特别是对于CD4+细胞计数低于50 cells/μL的患者（证据等级：AIa）。

• 对于结核性脑膜炎患者，应在确诊时立即启动高剂量皮质类固醇和结核病治疗，建议在临床改善和脑脊液参数恢复正常后，一般在2到4周内启动ART（证据等级：BIa）。

• 对于隐球菌性脑膜炎患者，如果能够密切监测和治疗颅内压增高和免疫重建炎症综合征，建议在开始抗真菌治疗后2到4周内启动ART，对于临床改善、颅内压得到控制、使用抗真菌治疗后脑脊液培养阴性并且能够继续密切监测的患者，建议在开始抗真菌治疗后2周内启动ART；对于不符合这些标准的患者，建议在开始抗真菌治疗后4周启动ART（证据等级：BIII）。

• 对于ART初治的无症状隐球菌抗原血症患者和脑脊液检查阴性的患者，建议立即启动ART和早期氟康唑治疗（证据等级：BIII）。

对于新确诊的癌症患者，建议立即启动ART，并注意药物间相互作用（证据等级：AIIa）。

 

推荐的初始ART方案

 

对于大多数HIV感染者的推荐方案

以下是推荐的适用于大多数HIV感染者的治疗方案（按锚定药物的字母顺序排序）：

• 比克替拉韦/丙酚替诺福韦/恩曲他滨（BIC/TAF/FTC）（证据等级：AIa）

• 多替拉韦（DTG）加TXF/XTC（证据等级：AIa）

• 多替拉韦/拉米夫定（DTG/3TC）（仅当HIV RNA水平＜500 000 copies/mL，若不存在3TC耐药，且无HBV共感染时使用）（证据等级：AIa）。对于CD4+细胞计数低于200 cells/μL的人群，使用DTG/3TC作为初始治疗方案的数据有限。在尚未获得基因型、HIV RNA和HBV血清学结果时，不应使用此方案进行快速ART启动（证据等级：AIII）。

对于接受TAF/FTC或替诺福韦/恩曲他滨（TDF/FTC）暴露前预防（PrEP）后感染HIV的人群，应在启动治疗前采集血液样本以确定基因分型，如果在获得基因型结果之前启动ART，最好使用DTG或BIC加TXF/XTC的三药方案（证据等级：AIII）。

对于通过卡替拉韦（CAB）进行PrEP后感染HIV的人群，应在启动以整合酶抑制剂（INSTI）为基础的方案前采集血液样本进行INSTI基因型检测（证据等级：AIII）。

• 如果在获得基因型结果之前需要开始治疗，或者存在或怀疑INSTI耐药，应使用利托那韦（RTV）或考比司他（COBI）增强型达芦那韦（DRV）和TXF/XTC（证据等级：AIIb）。

 

妊娠期间推荐

TAF/XTC加DTG（证据等级：AIa），如果无法获得TAF，则可使用TDF/XTC加DTG作为替代方案（证据等级：AIa）。

如果不能选择DTG，可使用以下药物：

• DRV（600 mg）加RTV（100 mg），每日两次（证据等级：AIa），与TAF/XTC或TDF/XTC联用；对于既往接受过长效CAB PrEP的人群，相较于以INSTI为基础方案，更推荐此方案。

• BIC/TAF/FTC（证据等级：BIIb）

• 如果在有效使用BIC/TAF/FTC期间发现怀孕，如果能够耐受，应继续使用这一方案（证据等级：AIIa）。

• 当DTG、DRV和BIC在妊娠期间不可用时，其他可选方案见表1。

• 如果HIV感染者在接受长效CAB加长效利匹韦林（RPV）治疗期间怀孕，建议转换为口服三药方案（证据等级：AIII）。

 

由于支持使用的数据不足，不建议在妊娠期间启动使用（证据等级：均为AIII）

包含多拉韦林（DOR）的方案

长效CAB加长效RPV

DTG/3TC

DTG/RPV

如果患者在使用含多拉韦林的方案或双药方案（如DTG/3TC或DTG/RPV）后病情稳定，并希望在妊娠期间继续接受治疗，应告知患者有关妊娠期间安全性和有效性的不确定性，并更换为推荐方案或更频繁地监测HIV RNA水平。

 

由于药物浓度不足，不建议在妊娠期间使用

包含COBI的方案（证据等级：AIIb）

 

推荐在潜伏性或活动性结核病治疗期间使用（按锚定药物的字母顺序排序）

推荐TXF/XTC与以下药物之一联用：

• 在使用3HP（每周利福喷丁+异烟肼治疗3个月）进行结核病预防治疗期间，推荐联用DTG（50 mg，每日一次）（证据等级：AIa）

• 在使用1HP（每日利福喷丁+异烟肼治疗1个月）进行结核病预防治疗期间，推荐联用DTG（50 mg，每日两次）（证据等级：BIa）

• 在使用含利福平方案治疗活动性结核病期间，推荐联用DTG（50 mg，每日两次）（证据等级：AIa）

• 依非韦伦（EFV，600 mg），（证据等级：AIa）

如果无法使用上述任何方案，可以考虑使用RTV增强型蛋白酶抑制剂（PI）联合TXF/XTC，此时应将利福平替换为利福布汀（150 mg，每日一次）（证据等级：AIII）。

由于药物间的相互作用，不建议在使用利福平的同时使用RTV或COBI增强型DRV、DOR、艾维雷韦/考比司他（EVG/COBI）、长效CAB和长效RPV、依曲韦林和RPV（证据等级：AIIa）。

由于药物相互作用和数据不足，目前不建议DTG/3TC和BIC/TAF/FTC与利福平联用（证据等级：AIII）。

 

表1. 其他推荐的初始ART

方案	潜在用途和注意事项
DRV/COBI/TAF/FTC	在无法获得INSTI基因型或结果返回前，建议曾暴露于长效CAB PrEP的患者使用
DRV+COBI或RTV+TXF/XTC	在无法获得INSTI基因型或结果返回前，建议曾暴露于长效CAB PrEP的患者使用   若既往曾暴露于长效CAB PrEP，建议在妊娠期间使用DRV+RTV+TXF/FTC
DOR/TDF/3TC或RTV+TXF/XTC	可能适用于对INSTI不耐受的HIV感染者
EFV（600 mg或400 mg）/TDF/FTC或3TC	可能用于接受结核病治疗的HIV感染者   如果不能选择DTG、DRV或BIC，该方案可潜在用于妊娠或有妊娠意向者
RAL+TXF/XTC	如果不能选择DTG、DRV或BIC，该方案可潜在用于妊娠或有妊娠意向者
RPV/TAF/FTC或RPV+TDF/3TC	药片小   仅在治疗前HIV RNA水平＜100 000 copies/mL且CD4+细胞计数＞200 cells/μL时使用   如果不能选择DTG、DRV或BIC，该方案可潜在用于妊娠或有妊娠意向者
RTV+阿扎那韦+TXF/XTC	如果不能选择DTG、DRV或BIC，该方案可潜在用于妊娠或有妊娠意向者

 

关于转换ART方案的关键建议

 

在病毒学抑制的情况下转换治疗方案

病毒学抑制的HIV感染者可能正在使用一些因短期和长期不良反应、不便、方案复杂性、预期的药物相互作用、进行性肾脏疾病、心血管疾病风险或成本等原因而不再被推荐的方案。在这种情况下，如果能够维持病毒学抑制，将治疗方案转换为推荐的一种初始ART方案往往是最佳策略（证据等级：AIa）。

对于正在接受含1种增强型PI和2种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）方案且病毒学抑制的患者，可以更换为DTG加TXF/XTC或BIC/FTC/TAF，无论之前是否对这2种NRTI产生已知或可能的耐药性，只要没有INSTI耐药史即可（证据等级：AIa）。

如果既往存在NRTI耐药，不建议将接受增强型PI加2种NRTI治疗的患者转换为接受非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）或一代INSTI方案（如拉替拉韦[RAL]或EVG）加2种NRTI（证据等级：AIa）。

对于转换为双NRTI加DTG或BIC方案的NRTI耐药患者，在更换方案后的第一年应更密切地监测，尤其是担心不能规律服用新方案的情况下（证据等级：AIII）。

对于有病耻感或每日服药会产生其他不良后果的患者，或根据患者的强烈偏好，推荐使用长效注射CAB加长效RPV（证据等级：AIb）。

对于已证实或疑似对其中一种药物产生耐药性的患者（证据等级：AIIa）或慢性乙型肝炎患者（证据等级：AIa），不推荐使用长效CAB加长效RPV。

 

一过性病毒反跳、低病毒血症或病毒学失败时的转换治疗

当ART未能实现或维持HIV RNA水平低于200 copies/mL时，即发生病毒学失败（证据等级：AIIa）。

间歇性检测到HIV RNA水平在20至200 copies/mL之间（通常称为“一过性病毒反跳”）以及在此水平的持续性低病毒血症，不应促使改变治疗方案（证据等级：AIIa）。评估应包括对ART依从性的审查以及药物或补充剂相互作用的可能。理想情况下，患者应接受具有高耐药屏障的治疗，如含BIC、DTG或增强型DRV的治疗。

对于已停止ART的患者，建议即使未获得耐药基因型检测结果，也恢复最近一次基于DTG或BIC的方案，前提是依从性好且患者愿意（证据等级：AIIb）。

对于病毒学失败且存在广泛多类别耐药（包括对INSTI耐药）的患者，推荐使用具有新型作用机制的药物，如ibalizumab、fostemsavir或lenacapavir，理想情况是联合使用两种完全有效的药物（证据等级：AIa）。

对于无法口服ART的晚期HIV感染者，可以考虑为符合以下标准的病毒血症患者使用长效CAB加长效RPV，并配合加强病例管理和依从性支持（证据等级：在所述条件下为AIIa）：

• 尽管经过广泛努力和临床支持，仍无法持续口服ART；

• HIV疾病进展高风险（CD4+细胞计数＜200 cells/μL或有AIDS定义性并发症病史）；

• 病毒对CAB和RPV均敏感。

如适用，患者还应接受物质使用障碍或精神疾病的治疗。

 

02

已确诊HIV感染者的实验室监测

 

表2. 针对HIV感染者的实验室监测建议

实验室检测	HIV诊断和开始ART时	ART期间	病毒学失败时
HIV RNA水平	√	启动ART后4-6周；然后每3个月一次，直到病毒抑制；然后每6个月一次	√
CD4+细胞计数	√	每6个月一次，直到＞250 cells/μL持续一年，然后停止	√
HIV逆转录酶-蛋白酶（RT-pro）基因型	√	_	√
HIV整合酶基因型	如果已知伴侣感染了HIV，并且在接受含INSTI ART方案后失败，或者在CAB PrEP后感染了HIV	_	如果失败的ART方案含INSTI
病毒趋向性	_	_	开始服用马拉韦罗（maraviroc）之前
如果CD4+细胞计数≤100 cells/μL，则进行CrAG筛查	√	_	_
适龄癌症筛查	√	√	_
安全性实验室检测、血脂分析及合并感染筛查（STI、病毒性肝炎）	√	√	√

 

03

体重增加和心脏代谢合并症

 

对于启动或换用含INSTI或以TAF为基础方案的患者，建议在基线和每6个月记录一次体重和体重指数（BMI），并每六个月记录一次变化，以识别体重增加过快的患者（证据等级：AIIa）。

建议在每次临床访视时监测血压，以诊断和治疗新发高血压（证据等级：AIII）。

不推荐因体重增加（证据等级：BIa）、高血压（证据等级：BIII）或胰岛素抵抗（证据等级：BIII）而更换方案。

对于正在接受含阿巴卡韦（ABC）方案的心血管疾病患者或高危人群，如有具有活性的治疗方案，应更换为不含ABC的方案（证据等级：AIIb）。

建议对所有开始接受ART的患者提供有关潜在心血管代谢并发症和改变生活方式（运动和饮食）重要性的咨询服务，尤其是因使用INSTI和以TAF为基础的方案而导致体重增加的患者（证据等级：AIII），以及因高血压、胰岛素抵抗/糖尿病、吸烟或其他因素而导致心血管疾病风险增加的患者（证据等级：AIII）。

对于10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险超过20%或低密度脂蛋白胆固醇水平达到或超过190 mg/dL（4.92 mmol/L）的HIV感染者，应接受高强度他汀类药物治疗；对于糖尿病患者，应至少接受中等强度他汀类药物治疗（证据等级：AIa）。

对于年龄在40至75岁之间、10年ASCVD风险处于中低水平（5%至＜20%）的HIV感染者，应至少使用中等强度的他汀类药物（匹伐他汀4 mg，证据等级：AIa；阿托伐他汀20 mg，证据等级：AIIa；或瑞舒伐他汀10 mg，证据等级：AIIa）。

对于10年ASCVD风险低于5%的HIV感染者，也推荐使用中等强度的他汀类药物（证据等级：CIa），在这一人群中，支持开始使用他汀类药物的考虑因素包括存在增加ASCVD风险的传统因素以及HIV风险增强因素（ART启动延迟史、当前/最低CD4+计数＜350 cells/μL、HIV治疗失败、代谢综合征、脂肪分布异常、脂肪肝和丙型肝炎病毒[HCV]合并感染）。

 

04

HIV风险人群和HIV感染者的物质使用

 

针对物质使用和有物质使用障碍（SUD）的HIV风险人群和HIV感染者的建议

 

建议为所有HIV风险人群和HIV感染者提供SUD的筛查、诊断和治疗服务（证据等级：AIa）。

建议将SUD治疗整合至HIV预防和治疗服务中（证据等级：AIa）。

建议为使用物质及存在SUD的人群提供快速HIV检测，并适时链接到快速ART或PrEP（证据等级：AIa）。

建议为所有报告吸毒的人群提供包括纳洛酮、安全注射教育、芬太尼和甲苯噻嗪药物检测试纸以及转介至注射服务项目和安全注射场所的减害服务（证据等级：AIa）。

建议为吸毒人群提供口服TDF/FTC以降低注射吸毒风险，或提供口服（TDF/FTC或TAF/FTC）或注射用PrEP（长效CAB）以降低通过性行为感染HIV的风险（证据等级：AIa）。

建议为存在SUD的HIV感染者或HIV风险人群提供整合的SUD治疗服务，包括：

• 针对阿片类、酒精和烟草使用障碍的药物治疗（证据等级：AIa）

• 针对兴奋剂使用障碍的应急管理，以及在某些情况下进行药物治疗（证据等级：AIa）

无论HIV和HCV治疗计划如何，都应及时向阿片类和酒精使用障碍人群提供及时的SUD治疗药物（证据等级：AIa）。

建议为物质使用者和/或存在SUD的HIV治疗或预防人群提供同伴/患者支持人员、远程医疗、延长服务时间、移动诊所、移动药房、药房配送服务以及无需预约的诊所等服务（证据等级：AIIb）。

 

05

预防HIV感染

 

预防HIV和性传播感染（STI）的建议

 

通常推荐的HIV预防方法

采取血清状态中立的方法，以减少HIV污名化，确保为确诊者提供快速的照护链接，并为检测结果为阴性的人群提供PrEP服务导航（证据等级：AIIa）。

向所有性活跃人群、要求进行PrEP的人群以及使用非处方药物或物质的人群提供PrEP，无需特定的风险标准或筛查工具（证据等级：AIII）。

建议向HIV感染者的性伴侣以及与HIV感染者或HIV状态未知者共用注射器具的人群提供PrEP（证据等级：AIa）。对于与已知接受ART且病毒载量低于200 copies/mL的HIV感染者保持一夫一妻关系的性伴侣，可以合理地决定推迟PrEP；然而，如果该人群要求PrEP，提供PrEP也是合理的，因为可能存在未披露的暴露风险。

建议在所有插入式性行为中使用避孕套（证据等级：AIII）。

 

快速PrEP启动

如果过去7天内的HIV检测结果呈阴性，则在等待进一步诊断和安全评估期间启动PrEP（证据等级：AIIa）。

如果没有近期的HIV检测结果，则进行检测并在结果呈阴性时启动PrEP，前提是远程沟通良好（证据等级：BIII）。

如果在72小时内有重大HIV暴露，建议启动3药暴露后预防（PEP）方案（证据等级：AIIa）。

• PEP完成后，如果HIV检测结果呈阴性，推荐转为PrEP（证据等级：AIIa）。

 

实验室检测

在启动时或长时间中断后，HIV筛查应包括HIV RNA检测和实验室抗原-抗体检测（证据等级：AIIa）。

• 如果无法进行RNA检测，建议在快速HIV抗体检测后启动PrEP，同时等待实验室抗原/抗体检测结果（证据等级：BIII）。

对于长效CAB PrEP随访，推荐进行快速HIV抗体检测和实验室抗原/抗体检测，而不是常规RNA检测（证据等级：AIIb）。

如果无法进行RNA检测，建议在开始或恢复使用基于替诺福韦的口服PrEP后1个月重复进行抗原/抗体检测（证据等级：AIII）。

 

细菌性STI预防

对于顺性别男男性行为者和跨性别女性，无论HIV状态如何，建议在无保护性行为后72小时内进行DoxyPEP（多西环素200 mg）（证据等级：AIa）。

• 建议不要超过每天一次的剂量（证据等级：BIa）。

药代动力学模型表明，DoxyPEP对阴道暴露有效，建议有风险的顺性别女性根据情况使用（证据等级：BIII）。

每次性开具30剂（60片/胶囊）的DoxyPEP处方（证据等级：CIII）。

推荐每季度对接触部位进行STI筛查和血液梅毒检测（证据等级：AIa）。

 

表3. 目前批准的生物医学HIV预防建议（按暴露类型分类）

暴露类型	每日TDF/FTC	按需（“2-1-1”）TDF/FTC	每日TAF/FTC	每两月一次长效肌肉注射CAB
插入式肛交/阴道性交	√	√	√	√
纳入式肛交	√	√	√	√
纳入式阴道性交	√	_	_	√
纳入式人造阴道（neovaginal）性交	√	_	_	√
使用注射毒品	√	_	_	_
建议孕妇和哺乳期女性使用	√	_	_	√
首剂加倍	√	√	_	_
建议肌酐清除率降低（30-60 mL/min）或存在骨量减少或骨质疏松症的人群使用	_	_	√	√

 

▌参考文献：

Gandhi RT, Landovitz RJ, Sax PE, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV in Adults: 2024 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA. Published online December 1, 2024. doi:10.1001/jama.2024.24543

 

来源：《感染医线》

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