编者按：中国学者发表于真菌病领域国际期刊《Mycoses》的一项问卷调查研究（点击左下角“阅读原文”，下载全文），评估了中国医生对侵袭性真菌病（IFD）的认知水平^[1]。研究结果显示，中国医生的观点与指南建议总体上一致，但也发现了一些知识缺口，包括高危人群的识别、GM试验和CT诊断价值、抗真菌治疗的一线药物选择和疗程等。

 

侵袭性真菌病（IFD）的发病率和死亡率呈上升趋势。全球IFD的年发病率约为6/10万人，每年有大约150万人死于IFD^[2-3]；接受化疗的恶性血液病患者以及接受异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）患者的发病率可分别达2.0%和6.3%^[4]。提升临床医生的IFD相关认知水平，可能有助于改善患者的诊疗预后。

 

国内正在开展一项随机对照试验（RCT），以评估临床培训对提高中国医生IFD认知水平的影响。发表在《Mycoses》的这项研究，是该RCT研究的培训前数据。对中国18家医院血液科、重症监护室（ICU）、呼吸科和感染科的医生进行问卷调查。

 

研究参与者的基线特征

 

共有316名医生符合纳入标准，共发放问卷316份。在排除无效问卷后，共有294名医生（平均年龄34.1±6.6岁）的294份有效问卷纳入分析。科室分布为：血液科97人（33.0%）、重症医学科（ICU）78人（26.5%）、呼吸科67人（22.8%）、感染科52人（17.7%）；职称分布为：住院医师117人（39.8%）、主治医师109人（37.1%）、主任医师/副主任医师68人（23.1%）。

 

问卷总分及各维度得分

 

所有参与医生的总评分、侵袭性念珠菌病（IC）评分、侵袭性曲霉病（IA）评分、隐球菌病评分和侵袭性毛霉病（IM）评分分别为72.0±12.2（满分=100）、11.1±2.7（满分=19）、43.0±7.8（满分=57）、8.1±2.0（满分=11）和9.8±2.3（满分=13）。

 

ICU医生的总分（66.8±14.5，P<.001）显著低于血液科（73.2±11.1）、呼吸科（72.4±10.2）或感染科（77.1±10.1）医生。

 

如表2所示，感染科医生的IC评分显著高于其他三组（P＜0.001）。ICU医生的IA评分显著低于其他三组（P<0.001）。感染科和呼吸科的隐球菌病评分显著高于血液科或ICU（P＜0.001）。但两组间的IM评分没有显著差异（P=0.141）。

 

住院医师、主治医师、主任医师/副主任医师的总分分别为69.4±13.7、72.7±11.3和75.4±9.9（P=0.004）。

 

表1. 受访医生的科室和职称分布以及问卷总得分

 

表2. 不同学科受访者医生的问卷得分

a，与血液科相比，P＜0.05；b，与呼吸科相比，P＜0.05；c，与感染科相比，P＜0.05；IC，侵袭性念珠菌病；IA，侵袭性曲霉病；IM，侵袭性毛霉病

 

问卷调查结果提出的具体问题

 

大多数受访者认为，应使用念珠菌评分来筛查患者的IC，所有学科的医生都认识到分析多个生物样本以检测念珠菌多部位定植的重要性。此外，血液科医生对停止IC抗真菌治疗的恰当标准的了解高于其他科室的医生（表3）。

 

在IFD的流行病学相关调查问卷中，ICU、感染科、血液科和呼吸科分别有47.4%、26.9%、25.8%和13.4%的受访者正确回答了IA病例约占所有IFD病例的5%–25%；而在血液科、呼吸科和感染科中，超过40%的医生错误地认为IA占IFD病例的50%–75%。

 

所有科室的医生都知道IA的常见部位，但只有44.6%的受访者认为血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）比支气管肺泡灌洗液（BALF）GM试验对粒缺患者IA更有用。在受访者中，ICU医生最不了解监测唑类抗真菌药物血药浓度的重要性和IA的推荐治疗持续时间。

 

图1 A. 不同学科受访医生对IFD流行病学（IA在IFD病例中的占比）的回答分布

 

大多数受访者（61.2%–78.8%）正确指出，IM约占所有IFD病例中的＜5%。然而，相当一部分医生（19.2%–34.3%）错误地认为5%–25%的IFD病例是由IM引起。

 

图1 A. 不同学科受访医生对IFD流行病学（IM在IFD病例中的占比）的回答分布

 

此外，受访者对IM高危人群的了解较少。例如，仅有38.4%的受访者了解，在具有免疫抑制、烧伤或外伤的患者中，一旦出现对广谱抗生素无反应的发热和CT检查出现反晕征，发生IM的风险增加。仅有42.5%的医生知道CT可以辅助诊断IM。

 

大约三分之一的医生对IM的一线治疗方案了解不足。受访者（尤其是呼吸科医生）对恶性血液病患者诊断驱动治疗的适应证的看法与指南中的建议有很大不同；只有大约一半的医生认识到，对于使用广谱抗生素治疗失败后出现感染性休克的机械通气发热患者，应立即开始经验性抗真菌治疗。尽管近60%的受访者意识到经验性抗真菌治疗不应过度使用，因为它会促进耐药菌株的发展，但血液科医生对此的认识较少，仅有38.1%的血液科医生意识到这一问题。

 

表3. 受访者医生诊疗观念与指南推荐一致的比例（诊断）

 

Q1.当患者出现发热，使用广谱抗生素4天无反应，且胸部CT显示晕轮征时，以下哪组患者发生IM的风险更高？（答案：免疫抑制、烧伤或外伤患者）

 

Q2.当患者出现咳嗽、咯血和发热，且对4天的广谱抗生素治疗无反应时，您认为以下哪一项有助于IM的诊断？（答案：胸部CT证实＜10结节）

 

Q3.当病人发烧，对抗生素无反应，怀疑有真菌感染时，你对G试验有什么看法？（答案：1.G-试验结果阴性表明侵袭性真菌感染的可能性较小，接受过抗真菌预防治疗的患者除外；2.G试验有助于区分真菌培养阳性患者的定植和感染）

 

Q4.关于血清GM和BALF-GM检测在IA诊断中的应用，您同意以下哪项陈述？（答案：对于粒缺患者，血清GM检测比BALF-GM检测更有用）

 

表3. 受访者医生诊疗观念与指南推荐一致的比例（治疗）

 

Q5.对于化疗后发热且对广谱抗生素治疗4天无反应的血液系统恶性肿瘤患者，以下哪种体征表明应开始抗真菌诊断驱动治疗？（答案：经胸部CT证实的非特征性影像学征象，如磨玻璃影、树芽征、结节或渗出性阴影）

 

Q6.机械通气ICU患者对广谱抗生素治疗5天无反应的不明原因发热的正确治疗方法是什么？（答案：1.如果患者出现感染性休克，应立即开始经验性抗真菌治疗；2.经验性抗真菌治疗不宜过度，随意使用抗真菌药物可能导致耐药菌株的产生）

 

Q7.关于IM的治疗，您认为以下哪一项是正确的？（答案：1.指南建议一线治疗药物为伏立康唑，但也可使用两性霉素B；2.指南建议镰刀菌感染的一线治疗药物为伏立康唑，但也可使用两性霉素B和泊沙康唑）

 

Q8.血药浓度监测是优化唑类抗真菌药物安全性和有效性的有效工具。以下哪个选项最符合您对血药浓度监测的看法？（答案：1.有助于判断唑类药物的毒性；2.可用于鉴定血浆中唑类药物浓度低的患者）

 

Q9.关于IA的治疗，您认为正确的选择是什么？（答案：IA的疗程应至少为6-12周）

 

Q10.您认为念珠菌血症的抗真菌治疗疗程是多少？（答案：在临床症状消失且血培养结果为阴性2周后停止治疗）

 

总之，这项大样本的调查研究显示，我国医院血液科、呼吸科、ICU和感染科医生普遍对推荐的IFD诊断和治疗方法有很好的理解。然而，该研究也发现了一些认知差距，特别是在IM的诊断和治疗方面。有必要采取针对性的教育计划，帮助中国医生进一步提高他们对IFD指南的理解。此外，在中国开展更多的IFD临床研究，并根据循证医学证据定期更新中国指南，可能有助于减少医生之间的观点分歧。

 

参考文献

 

1. Chen Y, Huang X, Qiu H, et al. Physicians' knowledge of invasive fungal disease in China. Mycoses. 2023;66(8):723-731. doi:10.1111/myc.13590

 

2. von Lilienfeld-Toal M, Wagener J, Einsele H, Cornely OA,Kurzai O. Invasive fungal infection. Deutsches Arzteblatt Int.2019;116(16):271-278.

 

3. Bongomin F, Gago S, Oladele RO, Denning DW. Global and multiNational prevalence of fungal diseases-estimate precision. J Fungi.2017;3(4):57.

 

4. Valentine JC, Morrissey CO, Tacey MA, et al. A population-based analysis of invasive fungal disease in haematology-oncology patients using data linkage of state-wide registries and administrative databases: 2005–2016. BMC Infect Dis. 2019;19(1):274.

 

来源：《感染医线》

 

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