编者按：肺炎按患病环境，可分为社区获得性和院内获得性肺炎，按病因可分为细菌性、病毒性、非典型病原体和真菌性肺炎。血常规检查是医疗实践中最常用且重要的诊断工具，提供红细胞（RBC）、白细胞（WBC）和血小板的详细信息，有助于评估总体健康状况并检测贫血、感染和许多其他疾病。首届华夏肺炎大会暨肺炎专病能力提升项目启动会（CAPC 2024）上，山东大学齐鲁医院血液科徐淼教授分享了通过外周血常规的特点辨识不同类型肺炎的要点。

 

常见不同类型肺炎举例

 

细菌性肺炎是由细菌引起的肺部感染，是最常见的肺炎类型之一，最常见的细菌性肺炎病原体是肺炎链球菌，其他常见的细菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌等。

 

支原体肺炎是指由肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质，2023年年底，中国呼吸道疾病发病率有所增加，这种激增可能归因于流感病毒和肺炎支原体等常见病原体的传播。

 

新冠肺炎（COVID-19）是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）的病毒引起的疾病，其症状表现多样，从无症状感染到轻症和重症不等。

 

血常规检查在肺炎诊断中的应用

 

血常规检查的应用包括：

 

1）早期疾病检测：识别血细胞异常，可指示白血病、淋巴瘤或其他血液疾病的早期阶段；2）监测健康状况：通过评估慢性疾病（如糖尿病、心脏病和自身免疫疾病）对血细胞的影响来监测这些疾病；跟踪治疗效果，如化疗或其他治疗的效果；3）可便宜且快速提供结果，使其成为定期健康检查和紧急诊断需求的实用工具；4）可建立个体健康基线，更容易在后续检查中检测变化并诊断问题，且仅需要少量血样。

 

血常规检查在肺炎诊断中的作用包括：

 

1）检测感染，评估病情严重程度及患者免疫状态；2）指导治疗决策，监测并发症；3）鉴别诊断；4）指导进一步检查。具体而言：

 

感染检测：白细胞计数升高通常表明存在感染，白细胞总数及其分类计数有助于区分细菌性和病毒性感染。中性粒细胞增多常见于细菌性肺炎，而淋巴细胞增多则更常见于病毒性肺炎。

 

评估病情严重程度：外周血常规可以帮助评估肺炎的严重程度。例如，极高的白细胞计数可能表明严重感染或并发症。同时，血小板计数的变化也可以反映炎症程度和病情进展。

 

监测并发症：外周血常规还可以帮助检测肺炎的潜在并发症。例如，严重感染可能引起全身性炎症反应综合征（SIRS）或败血症，通常伴随白细胞计数的显著变化。

 

鉴别诊断：通过结合临床表现和其他检查结果，外周血常规可以帮助排除其他疾病，例如肺结核、支气管炎等。

 

评估免疫状态：某些患者，如免疫功能低下者（老年人、慢性病患者或接受免疫抑制治疗的患者），可能表现出不同的血常规结果，帮助医生调整治疗方案。

 

各指标在临床诊断中的意义：

 

1）白细胞增多：细菌感染的血常规特征为白细胞总数显著增高，中性粒细胞比例增加，常见于急性细菌性感染 。

 

2）白细胞减少：病毒感染的血常规特征表现为白细胞总数减少，淋巴细胞比例增加，常见于病毒性感染，如流感和新冠病毒感染。

 

3）血小板增多或减少：血小板数量增多提示严重的炎性反应；血小板数量减少，可能导致自发性出血或手术后出血风险增加，常见于某些感染性疾病或骨髓抑制。

 

不同类型肺炎的血常规变化

 

细菌性肺炎的血常规特征：

 

细菌性肺炎外周血细胞计数、形态学检查及其与感染程度相关性分析的研究^[1]显示，外周血细胞形态检查在联合C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）以及WBC时，对肺炎感染类型，特别是细菌性肺炎的早期鉴别诊断具有较高的效能。这些指标与感染程度之间存在密切的相关性。这些指标在细菌性肺炎患者中的水平显著高于对照组，并且与感染程度呈正相关；此外，CRP、PCT、WBC、核左移、中性粒细胞中毒颗粒分级可以纳入诊断。

 

支原体肺炎的血常规特征：

 

研究显示，肺炎支原体感染的患儿中性粒细胞比值、中性粒细胞绝对值、白细胞计数、单核细胞比例高于健康组；重症组高于轻症组；疾病组患儿淋巴细胞比例、淋巴细胞绝对值低于健康组（表1、表2）^[2]。

 

（引自讲者幻灯）

 

在另一项针对肺炎支原体感染的研究^[3]中，研究者对感染早期、中期和后期患者的血小板（PLT）、平均血小板体积（MPV）、PCT、淋巴细胞（LYM）、单核细胞（MONO）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）以及血小板与淋巴细胞比值（PLR）进行了比较。分析结果显示，这些指标在感染的不同阶段之间存在统计学差异（P<0.05）。中性粒细胞（NEUT）在这3个感染阶段之间的比较并未显示出统计学差异（P>0.05）。研究表明，血常规相关参数在儿童支原体肺炎感染不同时期存在波动，对于辅助诊断肺炎支原体感染、掌握患儿免疫应答水平、精准化调整治疗手段等方面具有重大临床意义。

 

流感病毒感染的血常规表现：

 

一项研究^[4]中，流感患者的WBC、中性粒细胞数量（N）、红细胞分布宽度（RDW）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）以及血小板与淋巴细胞比值（PLR）均显著升高，淋巴细胞数量（L）、RBC、血红蛋白浓度（Hb）、PLT以及淋巴细胞与中性粒细胞比值（PNR）则呈现下降趋势。NLR作为一种新型的炎症标志物，在本次研究中展现出了比传统全身炎症标志物（如中性粒细胞和淋巴细胞）更高的敏感性。亚组分析揭示了甲型和乙型流感病毒在引发上述血液指标变化方面并未表现出显著差异。

 

细菌性肺炎与病毒性肺炎的鉴别诊断：

 

炎性指标与血常规对病毒和细菌性肺炎患者鉴别诊断及并发症预测中的作用的研究^[5]中，研究者发现细菌性肺炎患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值（N/L）和C反应蛋白与平均血小板体积比值（CRP/MPV）明显高于病毒性肺炎患者；联合检测N/L和CRP/MPV比值可用于细菌性肺炎和病毒性肺炎鉴别诊断。此外，与细菌感染相比，RBC、Hb和血小板数比（PNR）在流感病毒感染中显著增加，WBC、RDW、NLR则减少。

 

新冠病毒感染的血常规特征：

 

研究显示，有9项指标能够独立预测COVID-19和CAP之间的辨别力^[6]。COVID-19患者表现为血红蛋白（HGB）和平均血红蛋白浓度（MCHC）升高以及RDW降低。

 

最新研究表明，长新冠症状与SARS-CoV-2病毒长期存在之间存在潜在关联^[7]。研究发现在感染后1、2、4个月时，手术标本中的病毒核酸检出率逐渐降低，分别为30%、27%和11%，且病毒量从几个到几万个拷贝数不等。在43%的病毒阳性样本中检测到了病毒亚基因组。在免疫力低下的患者（如淋巴瘤、多发性骨髓瘤患者）的血浆、粒细胞和单个核细胞中，也检测到了病毒核酸的存在。进一步分析发现，病毒的持续存在可能破坏细胞的正常功能，对整体健康状况产生不良影响。此外，感染后4个月的长新冠症状与残留的SARS-CoV-2 RNA的持续存在之间存在一定关联。这可能意味着宿主抗病毒反应不足可能导致病毒清除不良，而病毒的长期存在则可能进一步导致宿主细胞功能障碍。

 

真菌性肺炎的血常规表现：

 

真菌性肺炎的血常规主要表现为白细胞总数增高和嗜酸性粒细胞增多。真菌性感染通常导致白细胞总数可超过15×10⁹/L，嗜酸性粒细胞可超过10%。

 

念珠菌和曲霉菌感染的血常规特征：念珠菌感染常导致白细胞总数和嗜酸性粒细胞增加，具体表现为白细胞总数超过12×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例超过8%。曲霉菌感染也如此，具体表现为白细胞总数超过15×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例超过10%。

 

血常规检查在肺炎诊断中的价值

 

1）提示炎症反应：不同类型的肺炎会在血常规中表现出不同的白细胞计数变化。

 

2）区分感染类型：通过观察白细胞分类，可以帮助区分细菌性肺炎和病毒性肺炎。

 

3）评估疾病严重程度：血常规中的某些指标，如RDW、NLR等，有助于评估肺炎的严重程度。

 

4）监测治疗效果：监测白细胞计数和炎症指标的变化可以评估治疗效果。

 

5）识别并发症：血常规检查有助于发现可能的并发症，如贫血或凝血异常。

 

6）辅助诊断：在没有明确病原体信息的情况下，血常规检查可以作为辅助诊断工具。

 

参考文献

 

1. 陈利蜜，崔宇晖. 细菌性肺炎患儿外周血细胞计数、形态学检查及其与感染程度的相关性分析[J]. 临床肺科杂志，2024，29（4）：555-560.

 

2. 刘秋影. 血常规检测在小儿肺炎支原体感染中的应用分析[J]. 现代医学与健康研究，2021, 5（2）：95-97.

 

3. 恽琪,崔玥,张雯婷,等. 血常规相关参数在儿童支原体肺炎中的表达及临床价值[J]. 临床血液学杂志, 2023,36（12）:860-864.

 

4. Han Q, Wen X. Role of hematological parameters in the diagnosis of influenza virus infection in patients with respiratory tract infection symptoms. J Clin Lab Anal. 2020 May;34(5):e23191.

 

5. 尤其,黄支密,郭辉,等. 炎性指标与血常规对病毒和细菌性肺炎患者鉴别诊断及并发症预测中的作用[J]. 中华医院感染学杂志, 2018,28(9):1342-1351

 

6. Pan Y., et al. Can routine laboratory tests discriminate SARS-CoV-2-infected pneumonia from other causes of community-acquired pneumonia? Clin Transl Med . 2020

 

7. Cao B., et al. The persistence of SARS-CoV-2 in tissues and its association with long COVID symptoms: a cross-sectional cohort study in China. Lancet Infect Dis 2024

 

 

徐淼

 

山东大学齐鲁医院血液科，研究员，博士生导师

 

山东省泰山学者青年专家，山东大学齐鲁青年学者。

 

主要从事血小板及血小板生成素方面的研究，围绕免疫性血小板减少症这一疾病主题，从ITP的发病机制、药物的治疗作用和临床疗效等多层次进行研究，在Blood、Eclinicalmedicine、BJH等杂志发表多篇文章。作为课题骨干参加国家重点研发项目“危重出凝血疾病致病新机制及精准诊治研究”，主持国家自然科学基金及省自然基金多项，作为系列成果“ITP免疫耐受机制及临床应用”的团队完成人参与获得教育部科学技术进步一等奖1项。

 

来源：《感染医线》

 

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