编者按：2024年7月4日至6日，中国医药教育协会感染疾病专业委员会第十届学术大会（IDSC 2024）在江苏南京盛大举行。本次会议汇聚了国内外感染病领域的专家学者，共同探讨和交流最新的研究成果和临床实践。会议首日，四川大学华西医院感染性疾病中心曲俊彦教授带来了一场主题为“毛霉病诊断难点及应对措施”的精彩演讲，深入剖析了当前毛霉病早期诊断面临的难题，并提出了相应的解决策略。《感染医线》在会议现场特邀采访了曲俊彦教授，她在采访中分享了对毛霉病诊断挑战的深刻见解，以及如何利用新技术提高诊断准确性和指导临床治疗的经验。

 

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《感染医线》：毛霉病是一类怎样的真菌感染性疾病？为何其早期诊断难度大？

 

曲俊彦教授：自新冠疫情爆发以来，毛霉病的发病率在全球一些地区呈现出明显上升趋势。毛霉病是由毛霉目真菌引起的一种侵袭性真菌病，主要影响免疫功能低下的人群。这种疾病进展非常迅速，一旦发病，病死率相对较高，对人类健康构成了严重的威胁。

 

毛霉病的早期诊断至关重要。然而，由于既往毛霉病在我国发病率并不高，检测手段也有限，许多临床医生对毛霉病认识不足，导致对该病的警惕性不够。尽管近年来随着发病率的上升，临床对毛霉病的了解有所增加，但整体上对疾病的认识仍需要提升。

 

目前，毛霉病的诊断方法存在一定的局限。病原学诊断主要依赖于微生物学和病理组织学检查。然而，涂片检查和培养的阳性率较低，容易导致漏诊或误诊。此外，毛霉在显微镜下的形态与曲霉相似，有时也可能被误诊。病理组织学检查同样面临挑战，需要经验丰富的病理科医生才能准确鉴别毛霉和曲霉，且特殊部位的穿刺活检有难度，无法获取合格的标本进行检查。目前，尽管已有G试验和GM试验等血清学检测方法，但这些方法主要用于念珠菌和曲霉感染的诊断，而毛霉病目前尚无适用的血清学检测方法。因此，传统的诊断技术在早期识别毛霉病方面存在难度。

 

当前，分子生物学检测方法，如聚合酶链式反应（PCR）和宏基因组二代测序（mNGS），正在被更广泛地应用于毛霉病的诊断。这些方法能够提供更高的病原检出率，但也可能会有假阳性，需要微生物学专家和临床医生的专业解读，以便更准确地诊断毛霉病。

 

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《感染医线》：早期诊断的第一个关键是识别高危人群。那么，毛霉病常见哪些高危因素和易感人群？

 

曲俊彦教授：侵袭性真菌病的诊断分为几个层级，包括拟诊、临床诊断和确诊。我们的目标是尽可能对侵袭性真菌病进行确诊。无论处于哪个诊断阶段，首要任务是识别伴有基础疾病等高危因素的高风险人群。对于侵袭性毛霉病而言，高危人群的识别尤为关键。

 

毛霉病的高危人群与其他侵袭性真菌病的高危人群有许多相似之处，主要包括免疫功能低下的人群、恶性肿瘤患者、血液系统疾病患者、中性粒细胞缺乏以及血糖控制不佳的糖尿病患者等。此外，呼吸道病毒感染，如流感病毒和新冠病毒，也是罹患毛霉病和曲霉病的高危因素。

 

除上述常见危险因素外，还有一些特殊人群需要特别关注，例如慢性肾功能不全、使用伏立康唑或铁过载的患者等，这些人群都是侵袭性毛霉病的高危群体，临床需要对此类人群给予高度关注。

 

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《感染医线》：掌握毛霉病的一些特征性临床表现和影像学表现，也有助于早期识别。但毛霉的类型十分复杂。您认为遵循怎样的临床思路，来甄别毛霉病？

 

曲俊彦教授：毛霉病属于侵袭性真菌病的一种，其诊断思路与其他深部真菌病相似。诊断过程主要包括以下几个步骤：

 

识别高危人群：首先需要明确哪些人群属于高危群体，以便在他们出现症状时能够迅速考虑毛霉病的可能性。

 

临床表现分析：对于侵袭性毛霉病，了解其临床类型至关重要。常见的临床类型包括鼻-眶-脑毛霉病、肺毛霉病、播散性毛霉病和皮肤毛霉病，以及一些较为少见的类型，如肝脏、肾脏或胃肠道毛霉病。了解这些类型的临床表现有助于在遇到相应症状的患者时，考虑到毛霉病作为鉴别诊断之一。若对疾病和临床分型及表现缺乏充分了解，即使遇到疑似患者，也可能无法及时进行正确的诊断。

 

影像学检查：不同部位的毛霉病在影像学上可能呈现相似的表现，但同时也存在一定的差异。例如，在肺部和颅内毛霉病，影像学检查可以提供一定的鉴别诊断线索。

 

病原学诊断：毛霉和曲霉都属于丝状真菌，它们引起的感染在临床表现上具有相似性，但由于治疗方法存在差异，因此准确的病原学鉴别对于确诊和治疗极为关键。在诊断过程中，除了通过直接镜检观察微生物的镜下形态外，还可以对活检组织进行组织病理学检查，以寻找真菌感染的直接证据。此外，借助PCR或mNGS等分子生物学技术，可以进一步对病原进行精准识别，从而对临床用药起到指导作用。

 

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《感染医线》：病原学诊断是确诊毛霉的关键。您如何看待飞行时间质谱、mNGS等新技术的诊断价值和报告解读，及其对指导治疗的作用？

 

曲俊彦教授：飞行时间质谱和mNGS是目前临床应用较多的两种诊断方法。飞行时间质谱技术与涂片或培养、生化鉴定等传统方法相比，在诊断的准确度上具有优势。然而，质谱分析的前提是必须先通过培养获得阳性菌落。此外，质谱分析的结果可能受到多种条件的限制，如系统数据库的完整性和质谱图谱的质量。对于毛霉病的诊断，质谱技术通常能够达到属级别的鉴别，但要进一步鉴别到种级别则存在一定难度。在这种情况下，可能需要额外的补充实验来辅助种级别的鉴别。

 

mNGS能够直接鉴定到种级别，然而它在实际应用中也存在一定的局限性。首先，mNGS的结果并不能单独作为临床用药的依据，必须结合患者的高危因素、临床表现和影像学表现进行综合评估。此外，mNGS报告的解读也至关重要。mNGS作为一种定性检测，序列数目并非等同于载量。毛霉为环境真菌，经常可以发生标本污染所导致的低序列检出，特别是对于痰等开放腔道取得的标本检出低序列毛霉，需要综合患者的高危因素和临床特征，需要仔细鉴别是否为致病菌。因此，临床医生需要综合考虑患者的整体情况，了解各种检查的优势和不足，从而进行全面评估，以得出更为准确的诊断，并为患者制定恰当的治疗方案。

 

 

曲俊彦 教授

 

四川大学华西医院感染性疾病中心

 

医学博士，主任医师，硕士研究生导师

 

加拿大英属哥伦比亚大学访问学者

 

四川省卫健委学术技术带头人后备人选

 

中国医院协会抗菌药物合理应用工作委员会委员

 

中国医药教育协会感染疾病专业委员会青年委员

 

四川省医学会细菌真菌感染与耐药防治专委会委员兼秘书

 

四川省医学会呼吸分会结核学组委员

 

《中华传染病杂志》、《国外医药抗生素分册》等杂志通讯编委，《中国抗生素杂志》、《西部医学》等杂志审稿专家

 

 主持国家自然科学基金、四川省科技厅等多项省部级以上课题

 

以第一作者或通讯作者发表50余篇论文，其中SCI论文20余篇

 

来源：《感染医线》

 

声 明

 

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