编者按：脓毒症仍然是威胁全球人类健康的严重疾病，每年至少有4700万人发病，约1100万人死亡，即每2.8秒就有一人死亡。在这些患者中，贫困地区的儿童占比非常高，超过40%发生在5岁以下的儿童当中。当前针对儿童脓毒症的国际标准还是2005年发布的。2016年的《脓毒症和脓毒性休克第三次国际共识定义（Sepsis-3）》则主要关注成年患者。鉴于儿童和成人在生理和病理生理反应等方面存在差异，需要为儿童制定专门的评估标准。近日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表了《儿童脓毒症和脓毒性休克国际共识标准》。该共识制订了全球适用的儿童脓毒症和脓毒性休克新标准，回答了如何识别具有较高死亡风险疑似感染患儿的问题。

 

现行诊断标准的局限性

 

2005年，由国际儿童脓毒症共识会议（IPSCC）发布的针对儿童脓毒症的最新标准已在临床获得广泛应用，该标准将脓毒症定义为存在系统炎症反应综合征（SIRS）的疑似或确诊感染；将严重脓毒症定义为伴有心血管或呼吸功能障碍或至少两种其他器官系统功能障碍的脓毒症；将脓毒性休克定义为脓毒症伴有低血压、需要使用血管活性药物，或在使用40 mL/kg或更多液体复苏后仍有灌注受损的迹象。

 

但IPSCC标准包括了许多病情较轻的儿童，而近年来相关研究发现SIRS标准并不能可靠地识别具有不良结局风险的感染儿童。同时，也有研究指出临床医生诊断严重脓毒症与IPSCC标准存在差异。此外，IPSCC标准在疾病负担最重的低资源地区人群中的全球适用性尚未得到严格评估。

 

制定和验证成年患者Sepsis-3标准的过程为修订儿童脓毒症标准提供了指导。儿童脓毒症标准应基于来自不同临床环境的可靠、易获取的数据。Sepsis-3使用了此前采用的SOFA评分，但儿童器官功能障碍评分对感染儿童的灵敏度和阳性预测价值尚不明确。此外，尽管脓毒症研究主要集中在需要重症监护的患者身上，但80%的脓毒症患儿最初都是在急诊科或普通病房就诊。因此，对于脓毒症患儿，应考虑整个住院治疗过程中的数据。

 

判定标准及流程

 

儿童脓毒症判定标准

 

表1. Phoenix脓毒症评分标准

 

儿童脓毒症的关键概念

 

儿童脓毒症标准适用于18岁以下的儿童，但不适用于新生儿或胎龄小于37周的新生儿。

 

此前基于SIRS的标准不应用于诊断儿童脓毒症。

 

不应再使用“严重脓毒症”这一旧称，因为脓毒症是与感染相关的危及生命的器官功能障碍，其已表明严重疾病状态。

 

在拥有不同资源的机构中，疑似或确诊感染患儿出现危及生命的器官功能障碍时，可通过Phoenix脓毒症评分≥2分确定。新的Phoenix脓毒症评分是一个复合了4器官系统的模型，包括心血管、呼吸、神经和凝血功能障碍的标准。

 

脓毒性休克是脓毒症的一个亚组，患者有明显的心血管功能障碍，死亡率较高。脓毒症患儿的Phoenix脓毒症评分-心血管评分≥1分时，可确诊为脓毒性休克。

 

脓毒症患儿在远离感染处出现器官功能障碍时，死亡风险更高，提示患儿存在危及生命的全身性疾病。

 

这些标准有助于在全球范围内统一收集疾病流行病学数据，并可用于支持临床护理、质量改进、基准设定和研究，以改善脓毒症患儿的预后。

 

建议诊断流程

 

图1. 使用儿童脓毒症和脓毒性休克新标准的建议诊断流程

 

未来研究方向与思考

 

及时准确地识别脓毒症需要数据驱动的筛查工具，这些工具应具有合理的精确度和高灵敏度，并能适应不同的医疗环境。尽管Phoenix脓毒症标准在不同环境下的300多万儿科就诊中表现良好，但未来仍有必要进行独立验证（尤其是在资源较少、偏远和混合医疗环境下）。

 

还需要努力确保此类工具在不同年龄组和患有慢性疾病（如技术依赖性、先天性疾病或严重营养不良）的患者中都能表现良好。

 

早产儿脓毒症和围产期感染具有一定的独特性，且对这一脆弱患者群体的器官功能障碍进行有效操作存在困难，因此有必要努力验证早产儿脓毒症和脓毒性休克的标准。

 

脓毒症患儿表现出远离感染部位的器官功能障碍，包括脓毒性休克患者和脓毒症相关多器官功能障碍患者，应作为未来试验的研究人群。

 

进一步了解与器官功能障碍相关的宿主对感染的反应类型，例如通过多组学研究和收集大型电子健康记录数据集，是破译脓毒症宿主反应失调的生物学表现的先决条件，从而为设计治疗儿童脓毒症的个体化方法提供依据。

 

面对全球抗微生物药物耐药性的严峻挑战，亟需测试新型临床及分子标志物的效能，以准确区分脓毒症患儿，从而判断其是否需要接受目标性抗微生物药物治疗。

 

▌参考文献：

 

Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. Published online January 21, 2024. doi:10.1001/jama.2024.0179

 

来源：《感染医线》

 

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