编者按：近日，美国疾病控制与预防中心（CDC）发布了一份重要的临床指南，为临床预防细菌性性传播感染（STI）提供了新的指导性依据——《使用多西环素暴露后预防细菌性性传播感染的临床指南》^[1]。该指南的发布，是对当前STI防控领域的一大补充，尤其是对于高风险群体。同时，指南也强调了持续监测和数据收集的重要性，以评估其长期效果和潜在影响。指南的发布，不仅为性健康保护提供了新的策略，也为未来预防措施的优化奠定了基础。

 

 

01

关于多西环素暴露后预防

 

多西环素是一种广谱四环素类抗菌药物，吸收和耐受性良好，半衰期约为12小时^[2]。多西环素是治疗衣原体感染的推荐方案，也是对青霉素严重过敏或无法使用青霉素的非孕妇梅毒患者的替代治疗药物^[3]。同时，多西环素对淋病奈瑟菌具一定抗菌活性。

 

多西环素暴露后预防（Doxycycline Post-Exposure Prophaxis，Doxy PEP），是一种针对细菌性性传播感染（STI）的预防措施。Doxy PEP主要在男男性行为者（MSM）中使用。这种预防措施通过在性行为后立即服用多西环素来降低细菌性STI的传播风险，特别是梅毒、衣原体或淋病。

 

02

Doxy PEP的作用

 

法国IPERGAY研究^[4]

 

研究对象：232名HIV阴性的MSM和跨性别女性（TGW），同时使用替诺福韦和恩曲他滨（TDF/FTC）作为HIV的暴露前预防（PrEP）。

 

研究方法：参与者随机分配至：（1）多西环素200 mg单剂量口服，最好在无保护性行为后24小时内服用，最迟不超过72小时，每周最多三次；（2）不服用药物预防。主要终点是在10个月的随访期间首次出现细菌性STI（梅毒、衣原体和淋病）。

 

研究结果：使用Doxy PEP的参与者感染淋病和梅毒的风险分别降低了70%（HR 0.30，95%CI：0.13～0.70）和73%（HR 0.27，95%CI：0.07～0.98），但对淋病感染没有显著差异。

 

美国DoxyPEP研究^[5]

 

研究对象：501名感染了HIV或正在进行HIV PrEP的MSM和TGW，在过去12个月内有不安全性行为和STI病史。

 

研究方法：在无保护性行为后24小时内自行口服多西环素200 mg，最迟不超过72小时。

 

研究结果：HIV PrEP队列（n=327）和HIV感染者队列（n=174）细菌性STI的相对风险（RR）均有所降低，包括淋病（RR 0.45，95%CI：0.34～0.65；RR 0.45，95%CI：0.34～0.65）、衣原体（RR 0.12，95%CI：0.05～0.25；RR 0.26，95%CI：0.12～0.57）和梅毒（RR 0.13，95%CI：0.03～0.59；RR 0.23，95%CI：0.04～1.29）。

 

法国ANRS DOXYVAC研究^[6]

 

研究对象：接受HIV PrEP至少6个月的MSM，且在入组前12个月内至少发生过一次STI。

 

研究方法：参与者随机分配至：（1）性行为后24～72小时内使用多西环素的Doxy PEP组（n=332）；（2）不接受Doxy PEP组（n=170）；（3）接种4CMenB疫苗组（n=257）；（4）不接种疫苗组（n=245）。

 

研究结果：Doxy PEP可显著降低淋病（aHR 0.49，95%CI：0.32～0.76）、衣原体（aHR 0.11，95%CI：0.04～0.30）和梅毒（aHR 0.21，95%CI：0.09～0.47）的感染率。

 

针对顺性别女性的试验^[7]

 

研究对象：449名顺性别肯尼亚女性。

 

研究方法：性行为后72小时内使用多西环素200 mg，与标准方案进行对比。

 

研究结果：未观察到细菌性STI（RR 0.88，95%CI：0.60～1.29）、衣原体（RR 0.73，95%CI：0.47～1.13）或淋病（RR 1.64，95%CI：0.78～3.47）显著减少。由于研究期间只有2例早期梅毒感染，因此无法评估其对梅毒的疗效。尽管在每周的调查中，78%的Doxy PEP女性报告了事件驱动的剂量覆盖；但在随机抽取的50名Doxy PEP组参与者中，200份头发样本中只有58份（29.0%）检测到多西环素。这表明不依从性可能是疗效不佳的原因，然而导致疗效不佳的其他原因，如生物学差异等，仍有待探索。

 

03

使用多西环素的潜在风险

 

Doxy PEP验中的临床不良事件

 

在IPERGAY研究中，Doxy PEP组报告的胃肠道副作用更常见（53% vs. 41%；P=0.05）^[4]。

 

在DoxyPEP研究中，Doxy PEP组有5人因不耐受或患者偏好而停药^[5]。

 

在ANRS DOXYVAC研究中，有3人（0.9%）因胃肠道不良反应（n=2）或担心不良反应（n=1）而停药^[6]。

 

多西环素其他用途的临床不良事件

 

系统性文献综述和荟萃分析发现，每日长期（≥8周）使用多西环素可能增加胃肠道或皮肤学不良事件的发生风险^[8]。

 

与安慰剂组相比，使用多西环素的参与者更可能因不良事件退出临床试验^[8]。

 

促进抗微生物药物耐药性

 

Doxy PEP可能会促进细菌性STI和其他常见细菌病原体（如金黄色葡萄球菌）产生抗微生物药物耐药性（AMR）。

 

研究发现，经过12个月的随访，在鼻腔分离出金黄色葡萄球菌的Doxy PEP组参与者中，多西环素耐药金黄色葡萄球菌的比例较基线有所增加，从5%增至13%^[9]。

 

目前关于多西环素与非STI病原体AMR之间关系的研究有限。已有数据显示，每日使用多西环素与痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌或导致腹泻的胃肠道病原体的多西环素耐药性之间没有明显关联，但这些研究中使用的多西环素剂量较低^[10-11]。

 

目前还没有关于长期、间歇性使用多西环素和微生物组的研究，随着指南的实施，与耐药性的产生和微生物组的变化有关的潜在风险需要加以监测。

 

04

CDC指南要点^[12]

 

人群、用法和剂量

 

 

Doxy PEP的辅助临床服务

 

当提供Doxy PEP时，应结合全面性健康方法来实施，包括降低风险咨询、STI筛查和治疗、推荐疫苗接种，以及与HIV PrEP、HIV照护或其他适当服务的联系。接受Doxy PEP治疗的个体，应在基线时和此后每3～6个月进行暴露部位的细菌性STI检测。应根据当前建议为HIV阴性的MSM和TGW进行HIV筛查。

 

参考文献

 

[1] CDC. CDC Publishes Doxy PEP Clinical Guidelines for Bacterial STI Prevention. Available from: https://www.cdc.gov/nchhstp/director-letters/doxy-pep-clinical-guidelines-bacterial-sti.html

 

[2] Peyriere H, Makinson A, Marchandin H, Reynes J. Doxycycline in the management of sexually transmitted infections. J Antimicrob Chemother. 2018;73(3):553-563. doi:10.1093/jac/dkx420

 

[3] Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

 

[4] Molina JM, Charreau I, Chidiac C, et al. Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: an open-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):308-317. doi:10.1016/S1473-3099(17)30725-9

 

[5] Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, et al. Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2023;388(14):1296-1306. doi:10.1056/NEJMoa2211934

 

[6] Molina JM, Bercos B, Assoumou L, et al. ANRS 174 DOXYVAC: an open-label randomized 253 trial to prevent STIs in MSM on PrEP. CROI 2023; Abstract 119.

 

[7] Stewart J, Oware K, Donnell D, et al. Doxycycline Prophylaxis to Prevent Sexually Transmitted Infections in Women. N Engl J Med. 2023;389(25):2331-2340. doi:10.1056/NEJMoa2304007

 

[8] Chan PA, Le Brazidec DL, Becasen JS, et al. Safety of Longer-Term Doxycycline Use: A Systematic Review and Meta-Analysis With Implications for Bacterial Sexually Transmitted Infection Chemoprophylaxis. Sex Transm Dis. 2023;50(11):701-712. doi:10.1097/OLQ.0000000000001865

 

[9] Luetkemeyer ADD, Dombrowski J, Cohen S, et al. DoxyPEP and antimicrobial resistance in N. gonorrhoeae, commensal Neisseria and S. aureus. CROI 2023; Abstract 120.

 

[10] Moon SH, Roh HS, Kim YH, Kim JE, Ko JY, Ro YS. Antibiotic resistance of microbial strains isolated from Korean acne patients. J Dermatol. 2012;39(10):833-837. doi:10.1111/j.1346-8138.2012.01626.x

 

[11] Arthur JD, Echeverria P, Shanks GD, Karwacki J, Bodhidatta L, Brown JE. A comparative study of gastrointestinal infections in United States soldiers receiving doxycycline or mefloquine for malaria prophylaxis. Am J Trop Med Hyg. 1990;43(6):608-613. doi:10.4269/ajtmh.1990.43.608

 

[12] Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep 2024;73(No. RR-2):1–8. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7302a1.

 

来源：《感染医线》

 

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