编者按：进行性多灶性白质脑病（PML）是一种由JC病毒（JCV）在免疫受损个体中再激活引起的致命性脱髓鞘疾病，其诊断与治疗均存在显著挑战。传统的脑脊液JCV PCR检测常出现假阴性结果，且除cART外，基于证据的治疗策略十分有限。在第20届欧洲艾滋病大会（EACS 2025）上，浙江大学医学院附属第一医院感染科朱彪教授团队的郭永征教授的一例PML病例报告入选大会摘要。该病例通过脑组织宏基因组下一代测序（mNGS）、免疫组化实现精准诊断，并创新性地采用帕博利珠单抗联合来那度胺进行治疗，取得了理想疗效。《感染医线》特邀郭永征教授就此病例的诊疗过程与临床启示进行深入分享。

 

病例报告

 

病例介绍

 

一名51岁HIV感染者（CD4+计数：168/μL）在接受联合抗反转录病毒治疗（cART）40天后，出现进行性认知功能下降、顺行性遗忘及步态不稳。初次脑脊液JCV PCR及mNGS检测均为阴性。由于症状持续存在且神经影像学表现不明确，对患者右侧额叶病灶（3×4×3 cm）进行了立体定向活检。

 

组织病理学显示淋巴细胞浸润及泡沫样组织细胞，脑组织mNGS检测到JCV DNA（16,909读数）、一种新型非编码控制区（NCCR）重排及VP1 T38P突变，并经SV40免疫组化证实。患者接受了强化cART（多替拉韦、拉米夫定、齐多夫定、艾博韦泰）、21天疗程的来那度胺（25 mg/天），以及四次帕博利珠单抗输注（100 mg/次）。随访至12个月，患者蒙特利尔认知评估分数从14分提高至22分，脑脊液及血液细胞因子水平下降，MRI显示病灶显著消退，且未出现治疗相关不良事件。

 

图1. MRI扫描显示治疗过程中病灶逐渐改善。MRI图像显示双侧大脑半球多发长T2信号病灶（A–F）。增强扫描显示环形轻度强化病灶（G–L）。A与G：首次入院时扫描；B与H：首次帕博利珠单抗给药前扫描；C与I：第2次帕博利珠单抗给药前扫描；D与J：第3次帕博利珠单抗给药前扫描；E与K：第4次帕博利珠单抗给药前扫描；F与L：第4次帕博利珠单抗给药后3个月扫描。

 

图2. 右侧额叶病灶的组织病理学检查与免疫组化染色。（A）与（B）：SV40与Olig-2阳性表达，提示JCV感染及少突胶质细胞受累。（C）与（D）：MBP表达下降伴随NF表达，共同提示脱髓鞘改变。免疫组化染色，×200。

 

图3. 治疗过程及细胞因子水平变化。（A）患者入院后接受强化cART方案。经脑组织mNGS确诊PML后，启动来那度胺（21天疗程）及后续帕博利珠单抗（4次输注）治疗。随访至末次帕博利珠单抗给药后6个月。（B）血液细胞因子水平在治疗期间持续下降。（C）脑脊液细胞因子下降更为显著。脑脊液细胞因子数值经对数转换。

 

结论

 

本病例强调了在脑脊液检测结果不明确时，脑组织mNGS对PML的诊断价值。帕博利珠单抗联合来那度胺方案在恢复抗JCV免疫方面表现出耐受性及潜在疗效，临床结局与免疫标志物的改善亦支持这一结论。然而，其长期获益及作用机制仍需在更大规模队列中验证。这些发现支持在PML管理中整合先进诊断技术与个体化免疫治疗，尤其适用于对cART治疗反应延迟的个体。

 

研究者说

 

郭永征教授：非常荣幸能在此次欧洲艾滋病大会上分享我们的研究成果。本次报告的病例重点关注HIV感染者合并PML的治疗难题。

 

在高效抗反转录病毒治疗（HAART）时代之前，由于HIV感染者免疫功能严重受损，PML患者的一年生存率仅为10%左右。即便进入HAART时代，经过规范强化治疗的HIV相关PML患者，其一年生存率也仅约50%。这表明目前PML的治疗仍面临巨大挑战。此外，受既往技术条件限制，PML的诊断主要依赖临床表现、影像学特征及脑脊液JC病毒检测，但后者假阴性率较高，可能导致诊断不明或延误。

 

本病例为一例HIV感染者，启动HAART后因免疫重建出现进行性认知障碍与步态不稳。我们通过脑组织活检及SV40免疫组化确诊，并利用脑组织mNGS明确检测到JC病毒DNA。在强化抗病毒治疗基础上，我们创新性地联合应用帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）与来那度胺（免疫调节剂）。该方案在全球属首次报道，患者治疗后运动能力、认知功能与影像学表现均显著改善，且未出现不良反应。

 

此病例是我们团队治疗的众多HIV相关PML患者中的一例代表。我们希望通过分享这一成功经验，为全球艾滋病领域临床专家提供新的诊疗思路，助力更多PML患者实现个体化精准诊断及治疗。

 

▌参考文献：

Guo Y, Zhu B. Micromanagement-related Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: insights from metagenomic next generation diagnosis and pembrolizumab-lenalidomide therapy, a case report. EACS 2025.

 

 

郭永征 教授

浙江大学医学院附属第一医院 感染科 副主任医师

主要从事感染性及传染性疾病的临床诊疗工作，擅长HIV/AIDS患者抗病毒治疗、机会性感染及合并肿瘤的诊治等；

主持国家科技重大专项子课题1项

国内外期刊发表论文20余篇

2023年华夏医学科技奖三等奖、浙江省科学技术进步三等奖

浙江省医学会热带病与寄生虫病学分会青年副主委

浙江省医学会感染病学分会青年委员

浙江省性艾协会艾滋病诊疗质控管理专业委员会委员

浙江省医学会热带病与寄生虫病学分会秘书

浙江省传染病诊治医疗质量控制中心秘书

长三角地区艾滋病脆弱人群诊治协作组委员

 

来源：《感染医线》

 

声 明

凡署名原创的文章版权属《感染医线》所有，欢迎分享、转载（开白可后台留言）。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

3585