晚诊断（Late diagnosis）或晚发现（Late presentation）HIV感染仍是艾滋病临床诊疗以及公共卫生防控的一大挑战。目前国内外指南共识大多将“就诊时CD4细胞计数＜350个/μL或出现艾滋病定义性事件”的HIV感染者定义为晚发现^[1-3]；或将“CD4细胞计数＜200个/μL或出现艾滋病定义性事件（或WHO临床3/4期）”定义为感染晚期（Late stage或Advanced HIV disease）^[4-5]。然而，需注意部分患者在急性/血清转换期诊断HIV感染，此阶段的CD4计数通常为暂时性降低。本次EACS大会口头报告的一项研究，结合近期和历史实验室证据进行重新分类，发现晚发现HIV感染诊断率从56%降至50%，建议指南需要更好地区分真正晚诊断和急性/血清转换期的感染者^[6]。

 

与非晚诊断HIV感染者相比，晚诊断HIV感染者的不良临床结局、死亡风险更高。例如，欧洲COHERE流行病学研究显示晚诊断HIV感染者确诊后第1年内的艾滋病/死亡发生率是非晚诊断者的6.64-13.02倍；而国内较大样本的回顾性队列则显示，确诊后首次CD4细胞计数＜200个/μL的感染者死亡风险增加2.73倍^[7-8]。因此，需要强调提高HIV感染早诊早治水平，目前认为无禁忌证的晚发现HIV感染者也应快速启动ART，并且在ART方案的选择中，需同时兼顾疗效和安全性，优先考量强效、高耐药屏障、耐受性好且治疗中断率低的药物方案，例如基于第二代INSTI的三联方案，条件允许时可首选单片复方制剂（如B/F/TAF）^[3]。本次EASC大会报道的两项研究，分别通过临床试验和真实世界研究，验证了B/FTAF在晚诊断HIV感染者中具备上述优势，可很好地应用于此类患者人群的治疗。

 

01

III期研究汇总分析

 

J Rockstroh等人报道的一项研究，对来自3项III期临床试验（GS-US-380-1489，1490，4458）的晚发现HIV感染者进行汇总分析^[9]。该研究定义的晚期HIV感染者为存在CD4细胞计数＜200个/μL和/或存在艾滋病定义事件，研究的主要终点是接受B/F/TAF治疗后的病毒学抑制率（HIV-1 RNA＜50拷贝/mL）以及CD4细胞计数相较于基线的变化。

 

研究共纳入755例HIV感染者，其中135例晚期、620例非晚期。晚诊断组的中位病载为5.0 log10 拷贝/mL，其中近一半（49%）的感染者病载＞10万 拷贝/mL；中位CD4细胞计数则仅为111个/μL。

 

B/F/TAF在晚期和非晚期HIV感染者中均可维持长期的高病毒学抑制率

 

晚期组和非晚期组的48周病毒学抑制率分别为93%和97%，随后的96、144、192、240周随访中长期维持高病毒学抑制率，240周病毒学抑制率分别为89%和91%。如下图所示，在治疗初期（随访前48周），晚期和非晚期的病毒学抑制率有显著差异（P＜0.05），但从168开始至240周，晚期和非晚期的病毒学抑制率均无显著差异。

 

△240周的疗效结局

 

B/F/TAF可显著提升晚期和非晚期感染的CD4细胞计数水平

 

需注意，本研究中晚期HIV感染者的定义更为严格（CD4细胞计数＜200个/μL和/或存在艾滋病定义事件），完全符合国内外不同指南共识定义的晚期疾病人群。总体上，晚期感染者的CD4细胞计数始终低于非晚期感染者，但经过B/F/TAF治疗后，晚期感染者240周时的平均CD4细胞计数已超过400个/μL，大约为基线水平的4倍。

 

△240周的CD4细胞计数变化

 

B/F/TAF的长期安全性、耐受性好，且在晚期和非晚期感染者中相似

 

截至第240周，晚期和非晚期感染者的不良事件（AE）、药物相关不良事件（DRAE）、严重药物相关不良事件、导致停药的不良事件、3/4级实验室异常、免疫重建炎症综合征（IRIS）和死亡发生率相似。

 

晚期感染者的基线估算肌酐清除率（eCrCl）略低于非晚期HIV疾病的参与者；这些差异在96周后总体上有所减小，且两组感染者240周内eCrCl保持稳定。

 

晚期感染者基线和36周内的体重远低于非晚期感染者，但晚期感染者的体重增幅更大（与健康状况恢复相符），因此随后的48周至240周，两组的体重情况趋于相似。

 

△240周的eCrCLCG和体重变化

 

02

意大利真实世界研究

 

另一项来自意大利的多中心回顾性研究^[10]，分析了B/F/TAF用于疾病晚期HIV感染者初始治疗的疗效和安全性。研究共纳入了270例CD4细胞计数＜200个/μL的HIV感染者，基线特征显示该研究的感染者免疫功能差，基线CD4细胞计数仅为82个/μL；基线HIV RNA病载为169027 拷贝/mL，其中24%的感染者病载＞50万 拷贝/mL。此外，在有基线耐药基因检测报告的感染者中，NRTI和NNRIT的相关耐药突变率分别为2.3%和3.8%。

 

△基线特征

 

在基线病载较高、基线CD4细胞计数较低的情况下，B/F/TAF初始治疗仍可取得较高的病毒学疗效，48周时有87%的感染者病载达到＜235拷贝/mL，有78%的感染者达到病载＜50拷贝/mL。

 

基线的中位CD4细胞计数为82个/μL，48周时增加至340个/μL，76%的感染者CD4细胞计数＞200个/μL。

 

研究人员对27例病毒学失败的HIV感染者基线特征进行多因素回归分析显示，只有基线HIV RNA病载＞50万 拷贝/mL与病毒学失败相关。

 

 

这些较大样本的III期临床试验汇总分析以及真实世界研究显示，B/F/TA用于晚期疾病HIV感染者，显示了持久出色的病毒学和免疫学疗效，且对感染者的代谢没有明显的不利影响，显示良好的治疗安全性和耐受性。

 

参考文献

[1] EACS Guidelines 13.0;Initial Regimens: ART-naïve Adults.https://eacs.sanfordguide.com/

[2] Croxford S, Stengaard A R, Brännström J, et al. Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition[J]. HIV medicine, 2022, 23(11): 1202-1208.

[3] 吕玮, 蔡卫平, 陈耀凯, 等. 晚发现艾滋病病毒感染临床管理专家共识[J]. 中国艾滋病性病, 2024, 30(7): 670-682

[4] WHO.Corrigendum to the consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring, 7 December 2021

[5] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中国疾病预防控制中心.中国艾滋病诊疗指南（2024版）.协和医学杂志, 2024,15(6):1261-1288.

[6] P. Kirwan, et al.Impact of a revised late HIV diagnosis definition on late HIV estimates in Europe: a multicountry pilot study.EACS 2025;Abstract O2.3

[7] Mocroft A, Lundgren J D, Sabin M L, et al. Risk factors and outcomes for late presentation for HIV-positive persons in Europe: results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE)[J]. PLoS medicine, 2013, 10(9): e1001510.

[8] 蔡畅, 汤后林, 李东民, 等. 我国艾滋病患者的死亡趋势及其相关危险因素分析[J]. 中华流行病学杂志, 2021, 42(1): 121-125.

[9] Rockstroh JK, et al. Treatment Outcomes in People With a Late HIV Diagnosis: A Pooled Analysis of Participants With Advanced HIV Disease at Diagnosis Randomized to Receive B/F/TAF. EACS 2025; eP136.

[10] Ripamonti D, et al. Real life data of people with HIV starting bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide with baseline CD4+ count below 200 cells/mL (BicAdvanced study). EACS 2025; eP099.

 

来源：《感染医线》

 

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