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张福杰教授：中国HIV防治高质量发展现状与挑战
感染医线 发表时间：2025/12/12 22:40:40
编者按：尽管全球在艾滋病防治领域已取得显著进展，但实现终结HIV流行的目标仍面临严峻挑战，我国艾滋病防控工作正处于关键时期。在2025第十一届北京感染病学术会议上，首都医科大学附属北京地坛医院张福杰教授在主题报告中，系统阐述了中国HIV防治现状、核心挑战与应对策略，重点分析了耐药管理、治疗优化和治疗脱失患者重新启动治疗等关键问题。
我国HIV流行现状、防治目标与面临挑战
我国艾滋病防治工作取得了积极进展，整体疫情处于低水平流行，但防治
图1. 中国每年新报告 HIV 感染者和死亡病例数量（引自讲者会议幻灯）
图2. 全球 HIV 新发感染和 HIV 相关死亡趋势（引自讲者会议幻灯）
当前，我国艾滋病防治工作仍面临严峻挑战。
首先是治疗启动时机晚，晚发现比例高，性活跃人群传播风险持续存在。我国流行病学数据显示，HIV感染者确诊7日内治疗启动率不足20%，仍有待提高[4]。中国疾病预防控制中心数据显示，超过60%的新发HIV感染者CD4细胞计数<350个/μL，晚发现问题突出[5]。
其次是早期诊断率和治疗后病毒抑制率仍然存在挑战，导致进一步传播甚至是耐药毒株传播。我国95-95-95目标达成情况显示，2023年中国估计约150万例HIV感染者中，84.3%得到诊断，得到诊断后95.1%接受治疗，接受治疗后97.1%实现病毒学抑制（按病毒载量<1000 c/ml统计），但如果按照<50 c/ml统计，病毒学抑制比例降至93%。现存HIV感染者中仍有一定比例的感染者未实现病毒学抑制[6]。终结HIV流行目标仍面临挑战。
采用高耐药屏障方案并于当日启动，有助于早日达成U=U。2024年更新的国际指南均保留了快速启动（包含当日启动）抗反转录病毒治疗（ART）的建议。IAS - USA（国际抗病毒学会-美国小组）2024年《成人HIV感染抗反转录病毒药物治疗和预防 - 2024年建议》指出，若需在获取耐药检测结果前启动ART，推荐整合酶抑制剂（INSTI）方案：比克替拉韦（BIC）或多替拉韦（DTG）+ 恩曲他滨/替诺福韦艾拉酚胺（F/TAF）或恩曲他滨/替诺福韦二吡呋酯（F/TDF） [7]。欧洲艾滋病临床学会（EACS）2024年发布的HIV管理临床指南建议，若需在得到耐药检测结果前启动ART，推荐采用高耐药屏障的INSTI（如BIC或DTG）方案或增效蛋白酶抑制剂（PI/b）方案，不推荐二联方案[8]。研究表明，快速启动干预项目实施后，东非地区HIV感染者的病毒学抑制率显著提升，当地 HIV 新发感染率亦降低超30%[9]。
长期病毒学抑制，才能维持U=U。假设一个人坚持抗病毒治疗，并一直按照规定服用抗病毒药物，这是维持无法检测到的病毒载量的唯一方法。暂停治疗或间歇性治疗可能导致病毒反弹，使U=U作为预防策略的有效性失效。
耐药检测的现状与挑战
耐药检测可及性不足是当前面临的突出问题。中国耐药检测普及度低，全国仅有89个HIV筛查实验室、918个确证实验室和55,465个基因耐药检测实验室能够开展相关检测。现有耐药检测手段耗时耗力，价格昂贵，难以向偏远地区推广，患者多需自行前往定点医院进行检测。
耐药检测存在一定的技术局限性，结果解读需谨慎。技术方面，基因型检测仅针对已知突变位点，其中Sanger测序难以识别低丰度（<20%） HIV准种；表型检测耗时较长。可及性方面，NGS技术虽然可检测丰度相对较低的劣势耐药株序列，但在中国可及性较低，而且技术门槛和成本较高，难以在常规临床中广泛应用。检测时机方面，适应性代价高的毒株在无药物选择压力的情况下可能发生回复突变，成为劣势准种，用常规方法难以检出，但启动ART后可因药物压力重新成为优势准种，影响疗效。
需要指出的是，检测不出不等于不存在。除了当前可获得、可以被看到的耐药数据外，部分耐药因检测局限性而被低估，部分耐药因未及时检测而被忽视[10,11]。因此，迫切需要加强耐药监测及预防[12]。《中国遏制与防治艾滋病规划 (2024—2030年）》强调，应加强重点人群哨点监测和耐药监测，推进机构间信息交换，有效利用哨点监测、耐药、分子流行病、出入境等数据，强化疫情研判及趋势分析；严格执行诊疗指南，加强治疗评估、病情和耐药监测[13]。
HIV耐药或未进行耐药检测显著增加患者死亡风险。一项中国病例对照研究显示，存在耐药（基于耐药检测结果）的患者死亡风险较ARV敏感患者上升3.25倍，病载>1,000 c/ml但未进行耐药检测的患者死亡风险上升3.65倍，最近一次病毒载量和耐药均未检测的患者死亡风险上升16.52倍[14]。
耐药检测短期内难以普及，“高耐药屏障方案”或是治疗的重要考量。
治疗前耐药高流行态势下的诊疗路径调整
我国NNRTI传播性耐药持续上升，多地区已超过10%警戒值。2023年最新数据显示多个地区NNRTI传播性耐药＞10%，总体传播性耐药流行率达11.4%[15,16]。在较高传播性耐药前提下，无基线耐药检测且选择低耐药屏障方案直接启动治疗，会增加病毒血症风险进而促使耐药发生，进一步加剧传播性耐药流行情况，形成恶性循环。
针对这一挑战，需要在三个关键时机采取干预措施。
图3.切断“恶性循环”的时机（引自讲者会议幻灯）
时机一是在初治阶段选择高耐药屏障方案。国际指南均已不推荐NNRTI方案作为初治首选，世界卫生组织（WHO）建议在NNRTI治疗前耐药≥10%的国家和地区，应避免使用基于NNRTI的ART作为初始治疗方案[17]。若需在获得耐药检测结果前启动，推荐高耐药屏障INSTI（如BIC或DTG）方案或PI/b方案，不推荐二联方案。值得注意的是，我国仍有超100万感染者使用免费抗病毒治疗方案，既往使用PrEP出现血清学转换人群作为一类特殊的初治感染者值得关注，不规范使用PrEP增加耐药风险。
时机二是在治疗过程中将低耐药屏障方案尽快转换到高耐药屏障方案。耐药屏障低易导致病毒学失败，低耐药屏障方案不良反应发生率高影响治疗依从性导致病毒学失败，接受EFV方案的患者48周不良事件发生率高达91.4%，其中17.5%为精神神经症状，睡眠障碍导致不依从风险显著增加66%，使用NNRTI方案治疗依从性小于95%的感染者，高达50%出现耐药突变[18-20]。中国艾滋病指南及IAS指南指出：病毒学抑制且无传播性或获得性HIV耐药史的HIV感染者，通常可以转换为任何首选推荐的高耐药屏障初始ART方案并维持病毒学抑制[21,22]。对于耐药史不明的感染者，不建议从高耐药屏障转换到低耐药屏障方案[23]。
时机三是在出现病毒血症时转换至高耐药屏障方案。当前面临的主要问题包括出现病毒血症时采用不当的升阶梯治疗，逐阶更换核心药物，导致病载反复出现波动，增加耐药风险；免费药物手册将病毒学失败定义为病载＞1000 c/ml，而最新指南将其定义为＞200 c/ml，新标准下需思考病载在50-200或200-1000 c/ml间波动的感染者如何处理；有数据显示我国HIV感染者依从性随治疗时间的延长而下降，第一周依从性良好者占比81.8%，至第三个月仅为68.3%，病毒血症感染者同样面对依从性难以管理的问题[24]。
图4. HIV感染人群低病毒血症管理专家共识（2025版）提出的低病毒血症（LLV）患者的管理路径（引自讲者会议幻灯）
治疗脱失感染者的管理策略
我国部分省份HIV治疗脱失现状严峻。黑龙江省佳木斯市治疗脱失率为5.45%（55/1,009）[25]，云南省累计脱失率为6.2%（6,075/97,455）[26]，海南省治疗第一年脱失21.1/100人年[27]，贵州省贵阳市脱失率为9.26%（1,037/11,201）[28]，广西壮族自治区治疗第一年脱失17.52/100人年[29]，四川省凉山州4县治疗第一年脱失率达18%[30]。治疗方案、启动治疗时间、病毒抑制情况均与脱失风险相关[31]。
在面对HIV自愿检测及主动提供检测服务的人群时即应开始依从性教育。依从性教育贯穿始终，检测阶段即可开始。
治疗脱失的感染者重新启动治疗面临多重挑战。对于病史复杂或不明的患者，若使用低耐药屏障方案，则难以控制病毒。重新启动治疗的临床实践指南指出，医生需询问感染者中断期病史并进行评估，目标在于收集足够的病史信息，以决定是否立即重启抗病毒治疗、使用何种抗病毒药物，以及是否需要预防或治疗机会性感染[32]。高基因耐药屏障方案能有效“阻挡”存在复杂突变的病毒，无基线检测贸然转换低耐药屏障方案可能导致复杂突变型病毒大量复制，增加病毒学失败风险及对治疗药物耐药风险。此外，有研究显示37.14%的感染者因不良反应脱失，后续方案的选择需要有效规避导致相关不良反应的药物[33]。
重新启动治疗的临床实践指南指出，立即重新启动抗病毒治疗适用于几乎所有需要重新启动治疗的感染者，特别是有抗病毒治疗史且已知其对病毒的耐药性或能够预测其耐药性的感染者，无需参考当前的耐药性检测结果即可制定出合适的抗病毒治疗方案的感染者。如果CD4细胞计数低于200个/mm³，立即重新开始治疗尤为重要。然而，对于某些未接受治疗的机会性感染者，在开始病毒治疗之前，建议先对其进行一段时间的机会性感染治疗；若没有当前的耐药性检测结果作为参考，就无法制定出合适的抗病毒治疗方案的感染者，则不适用于立即重新启动治疗。
总结
面对每年新发感染10万+的严峻形势，实现终结HIV流行目标需要多管齐下。通过快速/当日启动治疗，快速达成U=U，长期病毒学抑制，维持U=U是核心策略。在耐药检测不可及短期内难以解决的背景下，选择治疗简单、检测简单的“高耐药屏障方案”是疾病管理的重要考量。针对治疗前耐药高流行态势，需要通过初治选择高耐药屏障方案、经治尽早转换、病毒血症转换高耐药屏障方案，打破“恶性循环”。对于治疗脱失感染者，需要加强依从性教育，找回感染者选择无需检测、耐受性好、高耐药屏障方案立即重新启动治疗，全面提升HIV防治质量。
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张福杰 教授
首都医科大学北京地坛医院感染临床和研究中心主任
性病艾滋病预防控制中心治疗与关怀室主任
卫生部艾滋病临床专家工作组组长
性病艾滋病协会专家委员会副主任委员
北京大学医学部和首都医科大学传染病学教授，博士生导师。
2002年起在卫生部的领导下负责组织、协调和实施国家的艾滋病免费抗病毒治疗。主持国家“十五”、“十一五”和“十二五”科技重大专项，主持和参与美国国立卫生研究院（NIH）的多项艾滋病研究及其他各种的科研项目。发表中英文科学论文100余篇。
来源：《感染医线》
声 明
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