编者按：当前，全球范围内抗微生物药物耐药性（AMR）问题日趋严峻，尤其碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）等耐药菌感染对临床构成重大挑战。近年来，多项国内外指南相继更新，为耐药革兰阴性菌感染的诊治与防控提供了新的循证依据。本期，我们特邀中国科学技术大学附属第一医院王兴兵教授、树兰（杭州）医院刘相艳教授、南方医科大学珠江医院周浩教授，围绕美国感染病学会（IDSA）、外科感染学会（SIS）及中国多项最新指南/共识，从推荐意见、适用人群、治疗策略等角度进行深度解读。

 

循证精要

 

多项指南一致强调，碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染需基于耐药机制和感染部位制定个体化治疗方案。新型氟环素类抗菌药物依拉环素在多部位感染及移植患者中显示出良好活性与安全性，并被纳入联合治疗方案。

 

指南推荐意见概览

 

注：以下简称2025版专家共识

CRE：碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌；CZA：头孢他啶/阿维巴坦

 

注：以下简称IDSA 2024指南

IDSA：美国感染病学会；CRE：碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌；CRAB：碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌；MIC：最小抑菌浓度；PK：药代动力学。

 

注：以下简称SIS 2024指南

SIS：外科感染学会；AE：不良事件。

 

CRE：碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌；MBL：金属类β-内酰胺酶；CRAB：碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌；CM：嗜麦芽窄食单胞菌；TMP-SMX：甲氧苄啶和磺胺甲噁唑。

 

CDI：艰难梭菌感染。

 

专家点评

 

中国科学技术大学附属第一医院

王兴兵教授

 

碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）感染对血液肿瘤患者构成严重威胁，此类患者因免疫缺陷、化疗、移植等因素，感染风险显著增加。近期发布的《血液肿瘤患者CRE感染的诊治与防控中国专家共识（2025年版）》（以下简称2025版专家共识）立足中国流行病学数据——全国CRE检出率达23.4%，其中河南（21.4%）与上海（19.8%）为高发区域，强调血液肿瘤患者CRE感染精准诊疗与防控。

 

CRE耐药的主要机制在于产碳青霉烯酶（如KPC、NDM型）及外膜孔蛋白缺失。临床需重点识别三类高危因素：肠道定植史、治疗相关因素（长期中性粒细胞缺乏、异基因造血干细胞移植或广谱抗菌药物暴露）以及危重状态（ICU入住、休克等）。

 

启动经验性治疗需同时满足微生物学证据（主动筛查阳性/既往感染/局部流行率＞20%）、临床感染征象及高风险分层（如合并脓毒症休克），初始方案应覆盖假单胞菌、产ESBL肠杆菌及CRE，并在2～4天后依据临床应答与微生物学结果动态调整。

 

目标治疗需根据表型与感染部位制定个体化治疗方案：产KPC/OXA-48酶者首选头孢他啶/阿维巴坦单药治疗；产金属酶（NDM/VIM/IMP）者推荐采用氨曲南/阿维巴坦（2025年国内上市）或头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南；重症感染（脑膜炎、心内膜炎、血流感染等）可考虑多黏菌素+依拉环素/替加环素+碳青霉烯类的三药联合方案。

 

值得注意的是，依拉环素作为新型氟环素类药物，通过结合细菌核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成，其在肺组织的穿透性强（肺组织浓度达血药浓度6～8倍）且安全性良好，被共识列为成人复杂性腹腔感染（cIAI）的重要选择。

 

△2025版专家共识关于依拉环素的推荐剂量及注意事项^[1]

 

本共识的革新价值在于以本土数据驱动临床决策，整合依拉环素等新药优化联合治疗策略，建立“筛查-治疗-防控”闭环管理体系，推动CRE感染的精准防控与个体化治疗，为改善血液肿瘤患者生存结局提供了重要的指导依据。

 

树兰（杭州）医院

刘相艳教授

 

抗微生物药物耐药性（AMR）已成为全球公共卫生的重大威胁，每年导致大量患者直接或间接死亡。面对这一危机，具有广谱抗菌活性的新型抗菌药物依拉环素，近年来被国内外多项权威指南推荐用于多重耐药菌感染的治疗。

 

在耐药革兰阴性菌感染领域，美国感染病学会（IDSA）2024年发布的指引明确推荐依拉环素治疗CRE及碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染。其中，对于非血流或尿路来源的CRE感染（如腹腔、皮肤软组织及呼吸道感染），依拉环素可作为优选替代方案。值得注意的是，依拉环素对CRAB的体外MIC值低于替加环素，因此在米诺环素或替加环素治疗无效或耐受性不佳时，其更具治疗优势。

 

针对腹腔感染，美国外科感染学会（SIS）2024年指南更新推荐依拉环素用于经验性治疗（1-A级强推荐），尤其适用于高风险患者。该指南强调，其广谱抗菌活性可覆盖耐药革兰阴性菌及部分阳性菌，并明确反对将替加环素用于任何风险分层患者的经验性治疗，凸显依拉环素在腹腔感染治疗中的重要地位。

 

在器官移植领域，《中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南（2023版）》推荐依拉环素治疗移植后CRE、CRAB及嗜麦芽窄食单胞菌感染：对CRE感染，可作为头孢他啶/阿维巴坦耐药后的替代选择；对CRAB感染，需与高剂量舒巴坦联合应用；对嗜麦芽窄食单胞菌则建议联合其他抗菌药物。

 

此外，《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）》将依拉环素纳入艰难梭菌感染的补救治疗方案，进一步拓展其临床应用场景。

 

综上，依拉环素凭借广谱抗菌活性与坚实的循证医学证据，已被国内外多项权威指南/专家共识纳入耐药菌感染的治疗策略，为耐药革兰阴性菌、腹腔感染、器官移植相关感染及艰难梭菌感染提供了重要治疗选择。随着临床证据的持续积累，依拉环素有望在应对AMR危机中发挥更关键的作用。

 

南方医科大学珠江医院

周浩教授

 

在全球AMR危机日益严峻的背景下，新型抗菌药物依拉环素凭借其独特优势，成为治疗多种耐药菌感染的重要选择。在本篇点评中，我将围绕2024年多项国内外权威指南，从推荐地位、抗菌谱、临床适用性等方面对其进行分析，以期为临床实践提供参考。

 

依拉环素已获得IDSA、SIS及国内多项指南推荐，循证基础坚实：

 

IDSA 2024指南推荐其用于CRE和CRAB引起的非血流/尿路感染，包括腹腔、皮肤软组织和呼吸道感染等，且活性不受碳青霉烯酶类型影响。

SIS 2024指南明确推荐其用于腹腔感染的经验性治疗（1-A），同时不建议使用替加环素（1-B，包括低风险和高风险患者），凸显了依拉环素在腹腔感染治疗中的重要地位。

《中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南（2023版）》将依拉环素列为CRE、CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌感染的备选方案；在头孢他啶/阿维巴坦耐药时，依拉环素是联合治疗的重要选择之一。

依拉环素还被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗，扩展了其应用范围，特别是在万古霉素或非达霉素失败后的场景。

 

相比替加环素，依拉环素对CRAB的MIC值低2～8倍，其抗菌谱广，可覆盖ESBL-E、AmpC-E、CRE、CRAB及嗜麦芽窄食单胞菌等。依拉环素通过结构优化增强了对耐药菌的活性，且适用于不同碳青霉烯酶型别感染。在联合方案中其灵活性强，可与舒巴坦、多黏菌素等多种药物协同使用。

 

依拉环素对肾移植等免疫抑制患者具有较高安全性，尤适用于非血流/尿路感染，可避免多黏菌素类药物的肾毒性。其良好的组织渗透性和口服生物利用度也支持其在复杂感染和门诊管理中的应用。

 

尽管IDSA 2024指南指出依拉环素在CRAB治疗中证据仍有限，需结合药敏结果使用，但其总体优势较为明确，有望填补AMR治疗空白，减少对传统药物的依赖，延缓耐药发生。

 

综上，依拉环素已凭借更强的体外活性、更广的抗菌谱以及良好的安全性，获得多个国内外诊疗指南的推荐。随着指南的持续更新，依拉环素有望在更多感染类型中发挥关键作用，推动抗菌药物的合理使用。

 

参考文献：

 

[1] 中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会,中华医学会细菌感染与耐药防治分会.血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（2025年版）[J].中华血液学杂志,2025,46(6):494-506.DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20250403-00162.

[2] Tamma PD, Heil EL, Justo JA, Mathers AJ, Satlin MJ, Bonomo RA. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Published online August 7, 2024. doi:10.1093/cid/ciae403

[3] Huston JM, Barie PS, Dellinger EP, et al. The Surgical Infection Society Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection: 2024 Update. Surg Infect (Larchmt). 2024;25(6):419-435. doi:10.1089/sur.2024.137

[4] 中华医学会器官移植学分会.中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南（2023版）[J].中华器官移植杂志,2024,45(11):729-751.DOI:10.3760/cma.j.cn421203-20231213-00190.

[5] 中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会.中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024）[J].中华外科杂志,2024,62(10):893-908.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20240528-00259.

 

刘相艳

副主任医师，毕业于浙江大学医学院，外科学专业

先后就职于浙江大学医学院附属第一医院、树兰（杭州）医院，从事肝移植术后重症管理工作。擅长围手术期各种并发症的诊治，急慢性移植肝排斥反应以及移植肝功能维护治疗等。

浙江省医学会器官移植学分会青年委员；

浙江省医学会营养与代谢分会委员；

浙江省预防医学会急性病预防与控制专业委员会委员。

发表论文多篇，其中第一作者SCI论文7篇，参与多个省级课题研究。参与编写《肝移植术后疑难病的临床诊疗思维》、《人工智能在外科临床中的应用》等。

2021年全国第二届器官移植感染管理经典案例分享和诊疗思路交流教育项目 全国总决赛 第一名。

 

王兴兵

中国科学技术大学附属第一医院

博士，一级主任医师，博士生导师

中国科学技术大学附属第一医院白血病亚专科主任

安徽省学术技术带头人，享受省政府特殊津贴

中国医院协会血液学分会常委

中国医药教育协会白血病分会常委

中国医药生物技术协会精准医疗分会常委

中国生物工程学会细胞分析专业委员会委员

安徽省全科医学会血液学分会主任委员

中华医学会安徽省血液学分会常委

安徽省抗癌协会血液学分会常委

主持囯家自然科学基金、省级科题等多项，发表第一作者和通讯作者论文60余篇

获得第十五届安徽青年科技奖，安徽省科技进步二等奖3项

目前致力于血液肿瘤的化疗和免疫细胞治疗。

 

周浩

主任医师（传染病学）珠江医院感染性疾病科副主任 博士研究生 美国Baylor College of Medicine 博士后

中华预防医学会医院感染控制分会血源性感染与呼吸道感染防控学组成员

广东省医院感染管理质控中心专家组成员

广东省预防医学会医院感染控制专业委员会副主任委员

广东省医学会医院感染与控制学青年委员会副主任委员

广东省医学会细菌感染与耐药防治分会常委

广东省妇幼保健协会医院感染管理专业委员会常委

广东省药学会抗感染药物合理应用培训基地秘书

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