编者按：随着国际交流日益频繁，输入性传染病已成为我国公共卫生领域面临的重要挑战，其中病毒性出血热因其高病死率备受关注。在2025第十一届北京感染病学术会议上，首都医科大学附属北京地坛医院蒋荣猛教授结合我国近期诊治的病例，阐述了拉沙热的流行病学特征、临床表现、诊断思路、治疗方案及感染控制要点，旨在提升临床医生对这一输入性传染病的早期识别与规范管理能力。

 

中国临床病例

 

中国首例拉沙热确诊病例报道于2024年^[1]。患者为49岁女性，曾在非洲几内亚从事厨师工作，因“反复发热19天余，意识障碍5天余”入院。患者在非洲出现高热、剧烈头痛、乏力、食欲缺乏，初期被诊断为“疟疾、伤寒”，治疗无效后出现反应迟钝、听力下降、口齿不清、大小便失禁、吞咽困难等神经系统症状。后续检测血清拉沙病毒核酸阳性（Ct值37.18），IgG抗体阳性，于2024年8月5日确诊。该病例的治疗方案包括利巴韦林（500mg，静脉滴注，每6小时1次）、地塞米松（5mg，静脉注射，每日1次），以及输注血小板后予以依诺肝素钠抗凝、抗感染、输注人血清白蛋白、营养支持等综合措施。8月6日总胆红素升高，尿胆原阳性，触珠蛋白明显下降，考虑为利巴韦林导致溶血，停用利巴韦林。经过2周治疗，患者临床症状明显改善，听力部分恢复，血小板、肝、肾功能恢复正常，无溶血、出血表现，连续2次间隔24h血清病毒核酸检测阴性。

 

表1. 中国首例病例异常实验室检查结果

（引自讲者会议幻灯）

 

图1. 中国首例病例2024年8月6日胸部CT

（引自讲者会议幻灯）

 

流行病学

 

拉沙热是一种由拉沙病毒（LASV）引起的急性病毒性出血热。首例病例发现于20世纪50年代，1969年于尼日利亚拉沙镇首次分离出病毒并由此得名。此后，拉沙热在尼日利亚多个地区暴发，其流行地区分布与2014年西非埃博拉疫情类似，主要在西非的塞拉利昂、几内亚、尼日利亚和利比里亚等地流行，发病率和病死率较高。据估计，西非每年有30万至50万人感染拉沙病毒，导致5000至10000例死亡。仅2023年前21周，尼日利亚就报告了951例确诊病例和5731例疑似病例，病死率达17.1%。

 

拉沙病毒属于沙粒病毒科，为有包膜的单股负链RNA病毒，电镜下呈多形性，直径约80-150纳米。该病毒被疾病预防控制中心列为A类病原体，生物安全等级为4级，仅需1至10个病毒颗粒即可导致感染，世界卫生组织（WHO）将其列为五大优先研究的传染病之一。

 

图3. 拉沙病毒基因组结构（引自讲者会议幻灯）

 

拉沙病毒对理化因素抵抗力较弱，60℃加热1小时、煮沸、紫外线照射以及使用0.5%次氯酸钠、10%福尔马林等均可有效灭活。

 

在流行病学上，自然界中的主要传染源和宿主为啮齿动物，特别是多乳鼠，其感染后不发病但呈慢性持续无症状感染，通过唾液和尿液长期排毒。感染的患者和隐性感染者也是重要传染源。

 

传播途径包括接触传播（通过接触带毒鼠类或患者的分泌物、排泄物及污染物，经破损皮肤或黏膜感染）、呼吸道传播（吸入含病毒的气溶胶）和消化道传播（食用被污染的食物）。人群普遍易感。病毒排出时间较长，从感染者尿液中可持续排毒3至9周，精液中甚至可长达3个月。在塞拉利昂住院患者中，5%拉沙热患者引起的二代发病率高达20%。

 

发病机制

 

拉沙病毒通过破损皮肤或黏膜侵入人体，首先感染树突状细胞、单核细胞和巨噬细胞，随后扩散至区域淋巴结，进入淋巴系统和血液循环，引发病毒血症，并播散至全身多个器官。病毒除直接损伤细胞外，还可激活宿主先天免疫反应，释放大量促炎细胞因子，共同导致多系统组织损伤和器官功能障碍，病理上可见肝细胞坏死、脾坏死、肾上腺皮质坏死、垂体坏死、间质性心肌炎、肺泡水肿及肾小管损伤等^[2]。此外，病毒通过刺激免疫细胞释放可溶性介质，导致内皮细胞功能障碍，血管通透性增加，出现胸腔积液、肺水肿、腹水和有效血容量不足，进而导致休克；同时引起血小板减少和功能异常，导致出血倾向。病毒复制在发病后4至9天达到高峰，中和抗体则在恢复期出现。

 

图4. 拉沙热的发病机制（引自讲者会议幻灯）

 

临床表现

 

拉沙热的潜伏期约为6至21天。约80%的感染者表现为轻症或无症状，少数发展为严重的多系统疾病。典型临床表现包括全身不适、发热、咽痛、干咳；恶心、呕吐、腹痛、腹泻；肌痛及特征性的胸骨后疼痛；严重者可出现出血、低血压或休克、胸腔积液、面部和颈部水肿，常伴有蛋白尿和血液浓缩^[3]。在病程后期可出现脑膜脑炎、癫痫样发作和脑病等神经系统表现，但皮疹少见。超过80%的孕妇可发生流产。恢复期可能出现暂时性脱发和运动失调。约25%的患者会发生第八脑神经性耳聋，其中仅半数在1至3个月后可部分恢复功能，而有食用鼠肉习惯的感染者出现神经性耳聋的风险是无此习惯者的3.7倍。

 

诊断与鉴别诊断

 

拉沙热的症状和体征与发热性疾病难以区分，如疟疾和其他病毒性出血热（埃博拉病毒）。当遇到来自西非流行区、出现发热（≥38°C）且对抗疟及抗菌药物治疗反应不佳的患者时，应高度怀疑拉沙热。

 

早期诊断的临床预测因子包括发热、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，或发热、喉咙痛和呕吐的组合。常见并发症包括黏膜出血（17%）、感音神经性听力障碍（4%）、胸腔积液（3%）和心包积液（2%）^[4]。

 

实验室检查方面：

(1) 血常规在重症病例中可见白细胞及中性粒细胞升高；

(2) 尿常规约三分之二病例出现蛋白尿；

(3) 生化检查可见天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、尿素氮（BUN）升高；

(4) 血清学和病原学检查：血清特异性IgM抗体一般于发病后第2周出现，IgG抗体于第3周出现；还可进行病毒特异性抗原检测、核酸检测（RT-PCR）以及病毒分离。

 

诊断标准结合流行病学史、临床表现和实验室检查：

(1) 疑似病例定义为有疫区居住或旅行史（3周内）并出现相应临床表现者。

(2) 确诊病例须具备实验室确认证据之一：血清特异性病毒抗原阳性、特异性IgM抗体阳性、恢复期特异性IgG抗体滴度较急性期有4倍以上增高、从患者标本中检出拉沙病毒RNA或分离到病毒。

 

鉴别诊断范围广泛，需与其他病毒性出血热（如埃博拉、马尔堡病毒、登革热、克里米亚－刚果出血热、黄热病）、疟疾、伤寒、旅行者腹泻、细菌感染引起的脓毒症、流感、链球菌性咽炎、脑膜炎球菌性脑膜炎以及钩端螺旋体病等相鉴别。

 

治疗

 

一般治疗与对症处理：患者需隔离治疗，疑似病例应单间收治；卧床休息，病情稳定后尽早活动；密切监测意识状态、生命体征、出入量、出血倾向及各项实验室指标。对症治疗以物理降温为主，慎用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药，以免加重出血风险，可选用对乙酰氨基酚；同时进行合理的补液、镇静镇痛等支持治疗。

 

器官功能支持治疗，以及出血的预防和治疗，可根据情况输注血小板、凝血因子等。

 

抗病毒治疗：

利巴韦林应尽早使用，病程一周内开始治疗可显著降低病死率。

(1) 静脉给药方案为：成人首剂30 mg/kg（最大不超过2g），之后每6小时16 mg/kg（最大不超过1g）持续4天，再改为每6小时8 mg/kg（最大不超过0.5g）连续6天。

(2) 口服方案为：成人首剂2g，之后按体重，＞75 kg者每日1200 mg分两次，＜75 kg者每日1000 mg分两次（上午400mg，下午600mg），共10天。

 

值得注意的是，当病毒血症达峰、病情进入严重不可逆阶段后，利巴韦林效果不佳。研究显示，法匹拉韦在动物模型中疗效优于利巴韦林，另有新型病毒进入抑制剂LHF-535已完成Ia期临床试验。恢复期血浆在研究中未显示显著降低病死率[2]。

 

因利巴韦林可诱发溶血性贫血，在肾功能不全患者体内可以蓄积导致严重贫血，治疗过程中注意密切监测血红蛋白、尿胆原等相关指标，必要时及时停药，并辅助使用促红细胞生长因子。大剂量利巴韦林还可能造成胰酶（淀粉酶和脂肪酶）增高，治疗期间应监测。

 

预后方面，大部分病例预后良好，但部分可遗留听力丧失等后遗症，在食鼠肉感染者中神经性耳聋症状更常见，约为无此饮食习惯感染者的3.7倍。总体病死率约为1%至2%，但住院患者病死率高达15%至30%，暴发期间甚至可达50%。妊娠晚期妇女和胎儿病死率极高。重症指征包括急性肾损伤和中枢神经系统症状。高龄、出血、高钾血症、肌酐和尿素氮升高以及高病毒载量（如入院时病毒载量≥103.6 TCID50/mL）均提示预后不良[5]。

 

此外，医院感染防控必须严格执行标准预防原则，实施血液和体液隔离措施。医务人员应佩戴医用防护口罩、一次性医用手套，在进行可能产生喷溅的操作时，需加戴防护面屏或护目镜，并穿防水隔离衣。按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，对所有医疗器械、环境及医疗废物进行彻底消毒和处理，以杜绝院内传播。

 

小结

 

拉沙热的早期识别关键在于详细询问流行病学史，及时寻求病原学检测支持。治疗上以综合支持为基础，尽早应用利巴韦林抗病毒，并严格实施恰当的隔离和防护措施，以改善患者预后，防止疫情扩散。

 

▌参考文献：

[1]. 中国首例拉沙热病例报道[J/CD]. 新发传染病电子杂志，2024,9（4）：1-5.

[2]. Garry, R.F. Lassa fever — the road ahead. Nat Rev Microbiol 21, 87–96 (2023).

https://doi-org.eux.idm.oclc.org/10.1038/s41579-022-00789-8

[3]. 殷强玲,赖丽金,李建东.拉沙病毒分子流行病学特征和跨境传播风险[J].病毒学报,2019,35(01):158-167.DOI:10.13242/j.cnki.bingduxuebao.003458.

[4]. BMJ 2003;327:1271–5

[5]. Published January 2, 1986 N Engl J Med 1986;314:20-26 DOI: 10.1056/NEJM198601023140104

 

蒋荣猛 教授

北京地坛医院副院长、主任医师

北京大学医学部、首都医科大学教授

国家医院感染控制质控中心专家委员会委员

感染中心主任医师、国家感染性疾病质量控制中心主任

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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