编者按：结核病与糖尿病是全球公共卫生领域的两大重要挑战。近年来，随着糖尿病发病率的不断攀升，结核病与糖尿病的共病问题愈发凸显，给临床治疗带来了新的难题。本期“结核之窗”栏目中，卢水华教授团队分享了一项系统综述和荟萃分析，该研究旨在分析糖尿病对结核病患者治疗结局的影响。

 

研究简介

 

一、研究背景

 

结核病是全球范围内一个严重的公共卫生问题。据世界卫生组织（WHO）统计，每年约有580万人被诊断患有结核病，其中近150万人因该病死亡。WHO指出，糖尿病是结核病的主要诱因之一。糖尿病与结核病的共存已成为全球关注的重要健康问题。糖尿病的存在可能会加重结核病的严重程度，糖尿病患者的结核病易感性是普通人群的三倍。此外，糖尿病在全球范围内的发病率正逐渐上升。据估计，全球结核病合并糖尿病（TB-DM）患者的患病率为13.73%。WHO强调，糖尿病会恶化结核病的治疗结局，从而导致结核病疾病进展。具体表现为：结核病患者的治疗时间延长、治疗成功率降低、复发风险增加、耐药性上升，甚至可能导致死亡。在全球范围内，糖尿病患者约占结核病患者死亡人数的11%。控制TB-DM合并症可以降低结核病治疗延长、死亡、复发和耐药的风险，从而提高结核病治疗的成功率。此外，此举还可以降低结核病患者因糖尿病合并症引起的并发症风险，进而提高患者的生活质量。由于糖尿病的存在，结核病的治疗面临更大挑战。

 

以往的系统综述和荟萃分析曾报道过糖尿病对结核病治疗结局的影响，但这些早期研究存在一些局限性，例如未调整混杂因素、样本量较小、未专门关注2型糖尿病（DM2），且缺乏针对性的治疗指南。这些研究也未专门评估DM2对结核病患者治疗结局的影响，包括治疗时间延长和治疗后的复发情况。因此，考虑到既往系统评价和荟萃分析的局限性，本项荟萃分析旨在确定并量化DM2对结核病患者治疗结局的影响。

 

二、研究方法

 

2.1检索策略和研究选择

 

根据系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南进行荟萃分析。通过对相关文献的系统回顾，重点研究了接受直接督导短程治疗（DOTS）的结核病合并糖尿病患者的治疗结局，包括延长治疗时间和复发。提取的信息包括研究设计、样本量、患者特征和报告的治疗结局。

 

2.2入选标准

 

(1) 诊断为结核病的成人患者，包括结核病合并DM2的患者和单纯结核病患者。

(2) 对结核病患者采用WHO推荐的DOTS治疗方案的研究论文。

(3) 比较糖尿病对结核病治疗结局影响的研究，包括结核病合并糖尿病患者与单纯结核病患者的治疗时间延长和复发。

(4) 有以下结局的研究文献：治疗时间延长和复发。

(5) 有前瞻性和回顾性队列研究、横断面或病例对照研究设计的研究文献。

(6) 原创研究文章仅以英文发表。

 

2.3排除标准

 

(1) 非人类研究，以及涉及儿童、孕妇和任何危重症患者的研究。

(2) 研究对象包括使用不同抗结核治疗方案、接受任何类型综合护理的患者。

(3) 分析1型糖尿病患者的研究。

(4) 仅分析痰培养转阴的研究。

(5) 非研究性文章、病例报告、病例系列、模型和述评。

(6) 没有全文的研究和英语以外的研究。

 

三、结果

 

该数据库共检索了8 095项研究，去除2 363篇重复文章后，有5 732篇文章符合筛选条件。经过对标题和摘要的彻底筛选，最终选出186篇研究进行全文阅读。其中有3项研究，即使联系了作者也无法获得到全文。最终共有44项研究被选纳入本次荟萃分析。

 

△文献检索策略

 

3.1 糖尿病对结核病治疗结局的影响

 

3.1.1延长结核病治疗时间

 

37项研究报道了延长治疗时间的风险。糖尿病对延长治疗时间影响的汇总HR显著（HR 0.72，95%Cl：0.56～0.83，P≤0.01），效应大小为47，异质性中等（I²=59%）。

 

△糖尿病对TB-DM合并症患者延长治疗时间影响的森林图

 

3.1.2延长结核病治疗时间亚组分析

 

根据研究设计进行亚组分析，以评估不同研究设计对合并结局的影响。根据研究设计对延长治疗时间进行亚组分析后，结果仍然显著（HR 0.72，95%CI：0.55～0.84，P≤0.01），异质性降低至21%（I²=21%）。

 

△TB-DM患者延长治疗时间的亚组分析森林图

 

3.2.1复发风险

 

有10项研究报道了结核病复发风险。糖尿病对复发影响的汇总HR无显著性（HR 0.931，95%CI：0.704～1.041，P≤0.08），效应量为52，研究间的异质性中等（I²=38%）。

 

△糖尿病对TB-DM合并症患者复发影响的森林图

 

3.2.2复发风险亚组分析

 

根据研究设计进行亚组分析，以评估不同研究设计对汇总结果的影响。按研究设计进行亚组分析后，复发结局显著（HR 0.862，95%CI：0.678～0.946，P≤0.01），异质性降低至18%（I²=18%），各研究结果一致。

 

△TB-DM合并症患者复发亚组分析的森林图

 

3.3结核病综合治疗结局

 

糖尿病对结核病复合治疗结局（延长治疗时间和复发）影响的合并HR（95%Cl）为0.76（95%Cl：0.60～0.87）， P≤0.01，效应量为41.18。纳入研究间的异质性中等（I²=55.79%）。

 

△TB-DM合并症患者结核病复合治疗结局的森林图

 

四、结论

 

糖尿病对接受DOTS的结核病患者存在负面影响，包括治疗时间延长和复发率增加。DM2是结核病治疗延长和复发率升高的重要因素。通过实施有效的管理策略和推进相关研究，可以缓解糖尿病和结核病之间复杂的相互作用所带来的挑战。

 

研究点评

 

结核病与糖尿病是临床上的常见病和多发病，两病共患导致双重负担、相互影响。因此，糖尿病患病率的增长不但增加结核病的患病风险，还对结核病的治疗和管理构成挑战，成为实现WHO 2035年终止结核病目标的障碍之一。结核病患者中进行糖尿病筛查，可早期发现糖尿病并给予最佳治疗和健康教育，以及加强临床用药和治疗监测，可改善结核病治疗效果、降低结核病复发的风险。因此，推荐成人活动性结核病患者都应进行糖尿病筛查，尤其对于≥40岁、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在临床前期糖尿病、既往有妊娠糖尿病病史或有巨大胎儿生育史者。目前，国内对结核病患者进行糖尿病筛查比较重视，但需注意的是，活动性结核病可引起暂时“应激性高血糖”；故建议发病早期检查糖化血红蛋白（HbA1c）或糖化血清白蛋白（GA），定期复查有助于排除“假性糖尿病”，而不仅仅局限于血糖水平的检测，以避免给患者贴上不必要的终生糖尿病标签。

 

另外，糖尿病患者中筛查结核病，可早期识别结核病症状，及时诊断和治疗，减少结核病在医疗机构和社区传播。因此，应当积极筛查结核病。凡是出现咳嗽2～3周以上、发热、盗汗或不明原因体质量减轻的糖尿病患者，应高度怀疑是否患有结核病，并将其转诊至定点医疗机构的结核病门诊做进一步排查。

 

▌参考文献：

Khattak M, Rehman AU, Muqaddas T, et al. Tuberculosis (TB) treatment challenges in TB-diabetes comorbid patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2024;56(1):2313683. doi:10.1080/07853890.2024.2313683

 

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卢水华 教授

教授，主任医师，二级教授，博士生导师

国家感染性疾病临床医学研究中心副主任，深圳市第三人民医院肺病医学部主任

担任：中华医学会结核病分会候任主委，世界卫生组织全球儿童和青少年结核病工作组成员，中国防痨协会学校与儿童结核病分会主委，上海市医学会结核病学分会荣誉主委，广东省医学会结核病学分会主委，第二届国家名医获得者，上海市十佳医师，国家十三五传染病重大专项负责人，国家自然基金重大课题负责人，国家卫健委流感医疗救治专家组成员，国家自然科学基金评审专家，国家药监局新药评审专家，国家药监局医疗器械评审专家，中华医学会医疗鉴定专家，多杂志副主编、编委及审稿专家

 

长期致力于TB的发病机制、疫苗与诊断技术开发、流行病学及新药临床试验等领域的研究：深入开展大规模人群队列研究，明确我国大学生人群Mtb感染率和BCG保护效率；构建和组织实施“结核感染免疫诊断分层解决方案”，牵头完成我国40年来首个结核I类新药（EC）的临床试验及上市；积极探索TB防控“关口前移”新策略，建立和推广结核潜伏感染早期筛查和精准干预体系；针对当前TB防治瓶颈问题，提出的“一体化综合防控策略”为“End TB”贡献了中国原创理论和技术产品体系。主持包括国家“十三五”传染病重大专项、重大新药创制项目、国家自然基金重大课题在内的国家、省部和市级科研项目11项，合计研究经费超7260万元。在NEJM、Lancet、PNAS等顶级期刊发表学术论文73篇，组织撰写指南与专家共识3篇，主编专著1部。相关成果获“中国防痨协会科学技术奖”一等奖和“上海医学科技奖”三等奖，多次被WHO指南引用

 

李思念

深圳市第三人民医院肺病科医师

医学硕士，毕业于暨南大学，以第一作者发表SCI论文2篇。

来源：《感染医线》

 

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