编者按：实体器官移植（SOT）受者由于免疫功能低下，面临较高的感染风险，这不仅影响受者的生存质量，更对移植成功率构成严峻挑战。近年来，碳青霉烯耐药微生物（CRO）感染问题愈发凸显，其高病死率与治疗难度，已成为全球公共卫生领域的焦点议题，对SOT受者的威胁尤甚。本期，我们有幸邀请到广州医科大学附属第一医院巨春蓉教授，请她结合自身丰富临床经验，深入剖析SOT受者CRO感染的特点、挑战，并展望治疗新药，为临床医生提供有价值的参考与指导，助力提升SOT受者术后管理水平与生活质量。

 

01

SOT受者CRO感染的特点

 

高感染率

SOT受者是CRO感染的高危人群，CRO主要为革兰阴性菌（GNB），包括碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE，如碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌[CRKP]）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等。相关数据显示，在移植受者中，有6%～9%可能发生CRE感染，且在肝移植及肺移植受者中更为常见（P＜0.001）。常见感染部位为肺部感染、手术部位感染和原发性血流感染等，常见的感染病原体包括CRKP、CRAB、CRPA等。

 

高病死率

与非CRO感染相比，CRO感染患者预后较差。对于SOT受者这类免疫功能不全人群，尤其是术后早期大量使用免疫抑制剂阶段，CRO感染的危害更大，死亡率更高、预后更差。相关研究显示，移植后多重耐药革兰阴性菌（MDR-GNB）感染与更长的住院时间和移植物切除风险增加相关，主要是由于经验性抗菌治疗不恰当、靶向治疗的处方延迟、药物相关不良事件（主要是肾毒性）和感染源控制不充分，给患者家庭和公共卫生系统带来了沉重的负担。

 

高传播风险

CRO在医疗机构中的传播风险较高，容易引起院内交叉感染，产生更多的耐药菌株。SOT受者接受的有创诊疗措施较多，包括多种留置管道和多体腔的引流等，不仅自身CRO感染风险高、相互之间的传播风险高，而且CRO一旦污染诊疗环境或器械，可导致医源性感染聚集和暴发，严重威胁住院患者的健康和生命安全。

 

02

SOT受者CRO感染面临的挑战

 

抗菌药物选择受限

CRO具有多重耐药和广泛耐药的特点，使得可供选择的有效抗菌药物非常有限。这不仅增加了临床治疗的难度，同时也提高了医疗成本。

 

精准化治疗难度大

SOT受者由于长期使用免疫抑制剂，术后感染发生率显著高于普通人群。一旦发生感染，病情进展迅速，需要迅速启动精准化的抗感染治疗。然而，SOT受者感染的病原体与供者来源性感染、受者既往存在的感染、受者免疫状态和手术因素等多种因素相关，这使得感染的诊断和治疗更为复杂。

 

无法及时启动有效治疗方案

针对SOT受者，不仅需要及时启动治疗，尤其是重症感染时，需要抢先迅速启动治疗，而且需要更为精细化和个体化的感染防控措施，以降低感染风险和感染的严重程度，提高治疗效果。然而，部分抗感染药物的临床不可及，以及病原学检测的条件限制，使得SOT受者感染后无法迅速启动精准化的抗感染治疗方案。

 

多脏器功能不全

SOT受者往往合并心、肺、肝、肾等脏器储备功能不足或功能异常，可能导致抗菌药物的药代动力学/药效学（PK/PD）参数改变。因此，更加需要根据抗菌药物的PK/PD特征选择合适的药物进行治疗。

 

03

治疗CRO感染的抗菌新药

 

目前，有部分在研或尚未在国内上市的抗菌新药展现出了治疗CRO感染的潜力：

 

亚胺培南-西司他丁/福诺巴坦

先前的体外研究和动物模型结果显示，亚胺培南-西司他丁/福诺巴坦可广谱覆盖CRAB、CRKP和CRPA，对CRO，尤其是CRAB，表现出了良好的体外和体内抗菌活性。该药体外和体内模型显示出时间依赖性杀菌作用。

 

头孢吡肟/他尼硼巴坦（FTB）

他尼硼巴坦对丝氨酸和金属β-内酰胺酶（Ambler A、B、C和D类）具有强效和选择性的直接抑制活性。他尼硼巴坦可恢复头孢吡肟对许多难治细菌的活性，包括对头孢菌素和碳青霉烯耐药的肠杆菌和铜绿假单胞菌。体外研究显示，在所观察的比较药物中，FTB是唯一对产NDM肠杆菌有活性的药物，对产KPC、OXA-48、超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和获得性AmpC酶肠杆菌具有强大的抗菌活性；FTB也是比较药物中唯一对VIM铜绿假单胞菌有活性的药物，对于产GES、VEB和PER酶的铜绿假单胞菌，FTB是最有效的药物。

此外，此类药物中还陆续涌现了头孢洛扎/他唑巴坦、美罗培南/韦博巴坦、亚胺培南-西司他丁/瑞来巴坦等多种新药。

 

04

如何维持抗感染与抗排斥反应之间的免疫平衡

 

在实体器官移植领域，维持抗感染与抗排斥反应之间的免疫平衡是一个长期且复杂的临床问题。对于实体器官移植受者，免疫系统的状态是影响其健康状态的关键因素。一方面，需要通过免疫抑制剂来降低免疫系统对新移植器官的排斥反应，以确保移植器官的功能和存活；另一方面，过度的免疫抑制又会使患者面临更高的感染风险。因此，找到一个合适的平衡点是移植成功的关键。以下是一些在临床实践中可能会考虑的策略：

 

风险评估

在移植前对受者进行全面的风险评估，包括感染史、抗微生物药物使用史、疫苗接种状态等。

 

预防性使用抗微生物药物

根据受者的具体情况和流行病学数据，考虑给予预防性抗微生物药物来覆盖常见的细菌、真菌、病毒。

 

感染监测

密切监测受者的症状、体征、感染标志物，以及时诊断和治疗感染。

 

个体化免疫抑制方案

根据受者的免疫状态和感染风险，调整免疫抑制剂的剂量和种类。一旦发生感染，应该首先考虑对免疫抑制剂进行减量；在面对重症感染时，考虑暂时撤除免疫抑制剂，在感染控制后，根据排斥反应的风险，重新使用免疫抑制剂，以维护移植物的功能，预防排斥反应。

 

感控措施

在医院环境中实施严格的感染控制措施，包括手卫生、无菌操作和环境卫生。

 

多学科团队合作

移植团队中的医生、护士、药剂师和感染控制专家需要密切合作，共同管理受者的免疫抑制和感染风险。

 

临床研究

参与临床研究，以获取有关新疗法和策略的最新信息，不断优化治疗实践。

 

总体而言，维持抗感染与抗排斥反应之间的免疫平衡需要综合考虑多方面因素，根据患者的具体情况、移植术后的时间、机体的免疫状态等多因素综合考虑，制定个性化的治疗方案，并且需要在多学科团队的指导下进行。同时，也需要不断探索新的诊疗技术，以提高SOT受者的生存率和生活质量。

 

巨春蓉 教授

广州医科大学附属第一医院

教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师

中华医学会广东省器官移植分会第四届委员会副主委

广东省基层医药学会免疫缺陷专委会主委

中华医学会广东省呼吸病学分会青年委员会副主委

中华医学会器官移植分会肺移植学组委员

中华医学会器官移植分会围手术期学组委员

国家卫健委中国肺移植质控中心质控委员

国家卫健委中国肺移植内科质控委员会副组长

中国器官移植发展基金会器官移植受者健康管理委员会委员

广东省胸部疾病学会心肺移植专业委员会常委

广东省弥漫性实质性肺疾病专业委员会副主委

中国医师协会广东省危重症与感染学组委员

加拿大多伦多大学器官移植中心访问学者

广东省第一批医学青年领军人才

 

来源：《感染医线》

声 明

凡署名原创的文章版权属《感染医线》所有，欢迎分享、转载（开白可后台留言）。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

0