编者按：金黄色葡萄球菌菌血症是临床常见且严重的感染性疾病，其治疗选择需兼顾疗效与安全性，同时应对细菌耐药性变迁的挑战。近年来，随着甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）流行率的下降及青霉素敏感菌株的回升，优化抗菌药物使用策略成为研究热点。本次2025年欧洲临床微生物学与感染病学会大会（ESCMID Global 2025）公布的三项突破性研究，聚焦β-内酰胺类药物（如头孢唑林、青霉素G）与抗葡萄球菌青霉素（如氟氯唑西林）在治疗金葡菌菌血症中的疗效与安全性，为临床实践提供了关键证据。《感染医线》特邀浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授深入解读这些研究的临床意义。

 

研究简介

 

01

青霉素G对比（氟）氯唑西林治疗青霉素敏感金黄色葡萄球菌菌血症：一项来自金黄色葡萄球菌网络适应性平台（SNAP）的随机对照试验

摘要号：L0033

 

青霉素敏感金黄色葡萄球菌（PSSA）作为一种常见的金黄色葡萄球菌血症病因在全球范围内重新出现。与抗葡萄球菌青霉素相比，青霉素G在药代动力学和不良反应方面具有潜在优势。然而，由于对未检测到青霉素耐药的担忧，对于严重的PSSA感染，建议使用抗葡萄球菌青霉素。

 

在一项国际适应性平台试验中，PSSA菌血症患者被随机分配接受开放标签静脉注射青霉素G或（氟）氯唑西林。各试验中心通过纸片扩散法表型确认青霉素敏感性。主要结局为90天全因死亡率，采用贝叶斯逻辑回归模型分析。对青霉素G（干预组）与（氟）氯唑西林（对照组）的非劣效性（死亡率校正后比值比[aOR]＜1.2的后验概率）和优效性（aOR＜1.0的后验概率）进行预设分析，概率阈值为＞0.99。次要结局包括通过连续血清肌酐评估的急性肾损伤（AKI）。

 

主要结果：

 

• 入组从2022年2月17日开始，根据数据和安全监测委员会（DSMC）的建议于2024年8月6日结束。DSMC发现，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症患者（平台试验另一部分）使用（氟）氯唑西林后AKI发生率高于头孢唑林；在PSSA患者中（氟）氯唑西林组AKI同样呈现升高趋势。

• 在281例PSSA菌血症成人患者中，156例接受青霉素G，125例接受（氟）氯唑西林。

• 青霉素G组和（氟）氯唑西林组分别有13.8%（21/152）和21.5%（26/121）的患者在90天内死亡（aOR 0.67，95%CI：0.35～1.28），非劣效性的后验概率为0.961，优效性为0.889。

• 两组分别有11.1%（17/153）和21.8%（27/124）的患者发生AKI（aOR 0.50，95%CI：0.26～0.94），优效性的后验概率为0.986。

 

结论：青霉素G对比（氟）氯唑西林的90天死亡率未达到预设的非劣效性标准。然而，青霉素G在死亡率方面的非劣效性（0.961）和优效性（0.889）的后验概率，以及在AKI方面的减少，表明在治疗PSSA菌血症时，青霉素G应优于（氟）氯唑西林。

 

02

头孢唑林对比（氟）氯唑西林治疗青霉素耐药MSSA菌血症：一项来自SNAP的随机对照试验

摘要号：L0034

 

目前治疗MSSA菌血症的最佳抗菌药物尚不明确。因部分MSSA菌株在体外显示的头孢唑林接种效应，临床多倾向使用（氟）氯唑西林等抗葡萄球菌青霉素。此前尚无随机对照试验比较这两种药物。

 

在一项适应性平台试验中，MSSA菌血症成人患者被随机分配接受头孢唑林（2 g，q6-8h，静脉注射；干预组）或（氟）氯唑西林（2g，q4-6h，静脉注射；对照组）。主要结局是90天全因病死率，次要结局包括AKI。

 

主要结果：

• 入组于2022年2月17日启动，2024年6月21日因（氟）氯唑西林组AKI风险过高被DSMC建议暂停，2024年8月6日因达到非劣效性标准终止。

• 在来自8个国家92个中心的1 341例成人患者中，671例接受头孢唑林，670例接受（氟）氯唑西林。

• 头孢唑林组和（氟）氯唑西林组的90天全因死亡率分别为15.0%（97/645）和17.0%（109/642）（aOR 0.81，95%CI：0.59～1.12），头孢唑林非劣效性后验概率为0.992，优效性为0.898。

• 两组分别有14.0%（92/659）和19.7%（127/646）的患者发生AKI（aOR 0.67，95%CI：0.50～0.90，优效性后验概率为0.997。

 

结论：头孢唑林治疗MSSA菌血症的90天死亡率非劣效于（氟）氯唑西林，且AKI风险更低。应考虑将头孢唑林作为治疗成人青霉素耐药MSSA菌血症的一线抗菌药物；但在儿童中还需要进一步的证据，目前正在进行招募。

 

03

氯唑西林对比头孢唑林治疗MSSA菌血症（CloCeBa研究）：一项随机、对照、非劣效性试验

摘要号：L0035

 

MSSA菌血症是一种常见的严重疾病。静脉注射抗葡萄球菌青霉素（ASP）是目前推荐的抗菌药物，但其毒性及供应短缺促使临床寻求替代方案。

 

本研究为法国一项开放标签、随机对照非劣效性试验。纳入标准为无血管内装置或中枢神经系统感染的成人MSSA菌血症患者。患者按1:1随机接受氯唑西林（CLO）或头孢唑林（CFZ）治疗前7天，后续治疗由研究者决定（总疗程≥14天）。主要终点为治疗成功，定义为存活且第3天（心内膜炎为第5天）细菌学成功、无复发且第90天临床成功。非劣效性界值为12%。

 

主要结果：

• 2018年9月至2024年2月，共纳入315例患者，11例因二次排除标准退出，12例中止干预。平均年龄为62.7±16.4岁，女性占26.4%。平均Charlson指数和Pitt菌血症评分分别为4.4±3.1和0.2±0.6。

• 在意向治疗（ITT）人群（n=292）中，CFZ非劣效于CLO（差异0.008，95%CI：-0.111～0.095），符合方案（PP）人群（n=224）结果一致（差异0.024，95%CI：-0.096～0.144）。

• 两组90天生存率（91.8% vs. 91.8%；P=1）、第3天或第5天的细菌学成功率（93.2% vs. 91.8%；P=0.66）、90天无复发率（99.3% vs. 98.6%；P>0.99）以及90天临床成功率（80.6% vs. 79.9%；P=0.88）均无显著差异。

• CFZ组和CLO组分别有50/146（34.2%）和64/146（43.8%）的患者发生至少一次严重不良事件（SAE）（P=0.093）。

图1. 研究流程图

 

结论：头孢唑林疗效非劣效于氯唑西林，且SAE发生率呈降低趋势。这些结果支持在非重症MSSA菌血症患者中使用CFZ，并进一步研究其在重症患者中的疗效。

 

专家点评

 

金黄色葡萄球菌作为血流感染（菌血症）主要病原体一直是临床感染治疗的重点。随着金葡菌耐药性的变迁以及医疗技术的进步，针对该菌血症的抗菌治疗一直是研究热点——一方面需要根据细菌对不同抗菌药物的敏感性选择治疗方案，另一方面也要避免因单一使用新型药物或糖肽类药物可能引发的耐药性问题。

 

近年来全球监测数据显示，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）的流行率呈显著下降趋势，我国更是如此。全国血流感染细菌耐药监测联盟（BRICS）数据显示，近十年我国血流感染MRSA流行率从35%逐渐下降到27%左右，同时对青霉素G敏感金葡菌菌株比例也逐步上升至接近10%。与此同时，MRSA的耐药谱也在缩窄，主要表现为对β-内酰胺类和大环内酯类耐药，对磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、利福霉素类的敏感性有所提升。

 

针对细菌耐药变化及长期用药习惯，既往已有研究对比头孢唑林/耐酶青霉素（如苯唑西林、氯唑西林等）与糖肽类药物治疗甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）菌血症的疗效，结果令人鼓舞：β-内酰胺类药物的疗效不劣于糖肽类药物，且肾损伤发生率更低，这提醒临床需要结合细菌药敏结果选择治疗药物。

 

本次大会报道的三项研究，更进一步验证了β-内酰胺类药物在MSSA血流感染中的重要价值。其中两项研究表明，头孢唑林与（氟）氯唑西林疗效相当，但青霉素类药物安全性更优；另一项研究则针对80年前上市的青霉素G展开，证明其对青霉素敏感金葡菌血流感染的有效性。

 

上述研究对临床金葡菌血流感染的抗菌治疗具有重要参考价值。研究表明，面对各类细菌感染，不能因过度关注耐药菌而忽视对敏感菌感染的管理，两者的治疗药物选择存在较大差别，针对性用药可以减少对耐药菌治疗药物的过分依赖，进而减缓更严重耐药菌的出现。同时，这些研究也再次证明，传统经典抗菌药物（如青霉素G）尽管多年未曾使用，仍然对目标细菌感染治疗具有确切疗效，对临床用药信心提供坚实基础。这些经验值得我国临床工作者借鉴。

 

来源：《感染医线》

 

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