编者按：肺移植是终末期肺病患者的重要治疗手段，但术后感染尤其是多重耐药菌感染已成为影响患者生存的关键挑战。据统计，感染相关并发症占肺移植术后死亡原因的40%以上。为深入探讨这一临床痛点，我们特邀无锡市人民医院肺移植中心吴波教授进行专访。吴波教授基于单中心年超200例肺移植的实战经验，系统剖析了术后耐药菌的分布特征、供者定植菌争议、抗感染药物选择策略，并解读了抗菌药物专委会的最新成果。

 

肺移植术后耐药菌谱揭秘：“鲍曼”与“肺克”成首要威胁

 

《感染医线》：在肺移植中，受者术后常见的感染耐药菌有哪些？供者呼吸道常见的定植菌是否与之对应？

 

吴波 教授

无锡市人民医院肺移植中心

 

肺移植受者术后感染问题较为复杂。耐药菌及常见病原体的分布存在地域差异，欧美与亚洲不同。国内各中心虽总体趋同，但仍各具特点。

 

以本中心为例（年肺移植量约200例），根据最新单中心回顾性研究，术后感染病原体以革兰阴性菌为主（90%）^[1]。具体病原菌分布及耐药性如下：

 

• 鲍曼不动杆菌：占比最高（37.1%），对碳青霉烯类耐药率达89%～93%。

• 铜绿假单胞菌：占比次之（17.3%），对碳青霉烯类耐药率为51%～53%。其耐药机制复杂，易形成生物被膜，导致常规药物难以将其清除。
• 肺炎克雷伯菌：对碳青霉烯类耐药率为40%～58%，毒性强，易引发血流感染，死亡率高。
• 嗜麦芽窄食单胞菌：虽占比第五，但比例不低（13.4%）。其特点为对碳青霉烯类天然耐药，毒力报道不一，国外有引起出血性肺炎及感染性休克的案例。

 

此外，革兰阳性菌在我院并非主流病原体。其中，金黄色葡萄球菌占比3.6%，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占67%，一旦感染治疗难度较大。目前尚未发现对万古霉素或利奈唑胺耐药的MRSA，若能及早诊断，此类感染治疗效果尚可。

 

△2019年至2023年医院感染病原菌构成情况^[1]

 

△2019年至2023年主要医院感染菌对亚胺培南的耐药情况^[1]

 

自2015年中国广泛使用公民逝世后捐献器官以来，供体特点为ICU停留及机械通气时间长，肺部存在潜在感染或耐药菌定植风险。供者呼吸道定植与受者术后感染的相关性存在争议。

 

2024年《感染杂志》（Journal of Infection）发表的一项研究显示：约37%供肺检出多重耐药（MDR）菌定植，主要定植菌包括多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、MRSA、多重耐药肺炎克雷伯菌（MDR-KP）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和嗜麦芽窄食单胞菌^[2]。这一结果与前述我院受者术后感染病原谱高度相似。因此，该文的作者认为供者定植菌是受者术后感染的重要来源。国际指南及业内专家学者也普遍建议对供者进行筛查，若检出MDR菌需特殊处理。此外，供者潜在感染/定植被认为与受者术后感染相关，并可能影响短期预后及增加死亡率。当然，学界也存在不同观点。本中心早期研究（12例供肺，NGS检测）显示供者细菌定植率高（52.9%），但仅1例受者术后检出相同病原体，提示相关性可能不大^[3]。

 

总体而言，尽管主流观点认为供者呼吸道定植菌与受者术后感染存在一定的关联，但目前对此尚未形成定论，仍值得进一步关注与探讨。

 

耐药菌感染用药决策：细菌、宿主与药物的平衡

 

《感染医线》：当怀疑肺移植受者发生耐药菌导致的单一或混合感染时，临床在选择抗菌药物方案时，主要考量因素有哪些？针对单一和混合细菌感染，当前抗菌治疗面临的突出挑战是什么？

 

吴波 教授

无锡市人民医院肺移植中心

 

当肺移植受者发生单一或混合耐药菌感染时，临床抗菌治疗方案的选择需综合考虑“细菌-宿主-药物”三个层面的因素：

 

细菌层面：对于单一感染，应严格参照药敏试验结果选择针对性药物。对于混合感染（通常提示患者存在严重免疫功能不全），则需启动更广谱的覆盖策略，可考虑新型广谱抗菌药物。同时，应参考当地流行病学数据及患者既往定植/感染史（如移植前携带的耐药菌），并关注主要病原体的耐药机制差异（例如肺炎克雷伯菌以产KPC酶为主，大肠埃希菌则以产NDM金属酶为特点），这直接影响经验性治疗药物的选择。

 

宿主层面：需全面评估患者的免疫功能状态（基础免疫抑制方案及强度）、肝肾功能、基础疾病及感染部位（如肺部感染需选用组织穿透性好的药物）。特别需警惕抗菌药物与免疫抑制剂的相互作用以及药物本身的毒性风险（如多黏菌素类、氨基糖苷类的肾毒性，替加环素高剂量导致肝损伤的风险等），根据患者具体情况规避高风险药物。

 

药物层面：选择药物时需结合其抗菌谱、药代动力学/药效学（PK/PD）特征进行优化，并始终权衡疗效与安全性，最大限度减少不良反应。

 

当前面临的突出挑战：

 

单一感染：

• 治疗选择受限：常用药物（如头孢他啶/阿维巴坦、舒巴坦制剂等）的耐药率逐渐升高，可选范围缩小。

• 药物局限性：现有有效药物常伴随严重副作用，如多黏菌素的肾毒性、替加环素在肺组织浓度不足且增加剂量易致肝损伤，使得疗效与安全性的平衡极为困难。

 

混合感染：

• 死亡风险增加：研究显示，混合感染可提升患者死亡率，与单独感染碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）的患者相比，合并感染MDR-AB或碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的CRE患者死亡风险高15%，合并感染MRSA的CRE患者的死亡风险翻倍，合并感染万古霉素耐药肠球菌（VRE）的CRE患者的死亡风险高约3倍^[4]。

• 联合治疗方案的不足：为覆盖不同种类的耐药菌（如同时应对革兰阴性菌和阳性菌），常需联合使用多种抗菌药物（如抗阴性菌药物联用万古霉素覆盖MRSA等）。这不仅增加治疗方案的复杂性，还加重了患者的肝肾代谢负担及药物相互作用风险，使广谱覆盖与安全性的矛盾更加突出。

 

破局困境：耐药菌感染治疗新策略，疗效与安全性两手抓

 

《感染医线》：由国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会发起并主办的“依拉环素临床应用综合评价项目”已发布终期报告。能否请您解读一下终期报告披露的主要结果？

 

吴波 教授

无锡市人民医院肺移植中心

 

国家卫生健康委员会抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会（简称抗菌药物专委会）主导开展的“依拉环素临床应用综合评价项目”于2023年启动，覆盖全国231家经严格筛选的医疗单位，纳入3 369例感染病例，具有多中心、大样本的科学代表性。研究重点聚焦感染高发、高死亡风险科室，如ICU、血液科、移植科等[5]。

 

患者群体中58.5%合并肺部基础疾病，58.0%存在中心静脉置管，84.5%的病例SOFA评分＞2分，凸显病情危重特征。感染类型分析显示，肺炎及其混合感染占主导（76.4%），其中单纯性肺炎占62.5%，肺炎合并血流或腹腔感染占13.9%。

 

研究揭示了关键病原体的严峻耐药现状：鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别高达90.3%与92.9%，肺炎克雷伯菌的耐药率分别为82.0%和82.1%。在体外药敏试验中，依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感率分别达95.5%和92.5%，这一结果优于替加环素（74.5%和76.5%）和多黏菌素（94.5%和88.8%）。尤其值得注意的是，头孢他啶/阿维巴坦对肺炎克雷伯菌的敏感率已降至59.1%，提示其临床疗效可能受到耐药问题影响。

 

临床疗效数据显示，依拉环素治疗平均退热时间为3.2±2.1天。治疗结束时总体有效率达90.1%，其中移植科患者疗效更为突出（94.4%），微生物学总有效率达90.7%。药物安全性表现良好，总不良反应发生率仅2.7%，证实其良好的临床应用前景。

 

△依拉环素临床应用综合评价项目主要结果

 

《感染医线》：终期报告显示，依拉环素在包括移植科患者在内的多学科复杂感染病例中获得了良好的疗效和安全性。您如何看待依拉环素在移植科经验性治疗中的价值？您会如何考虑依拉环素的用药场景和用药时机？

 

吴波 教授

无锡市人民医院肺移植中心

 

肺移植术后感染具有多重耐药菌高发的特点。当前临床监测显示，CRAB与碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）是最常见的多重耐药病原菌：前者检出率高且耐药性强，后者虽检出量相对较少但毒力强、致死风险高。这二者构成移植科经验性抗感染治疗的重点目标——在缺乏病原学依据时，需优先覆盖此类高耐药、高毒力菌株。

 

依拉环素在应对此类耐药菌感染中展现出优势。终期研究数据证实，其对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌（包括CRAB与CRKP）的体外敏感率均超过90%，且不受产酶类型（如KPC酶或金属酶）影响，为经验性治疗提供了有力选择。此外，其广谱抗菌活性覆盖多种耐药革兰阴性菌、阳性菌（如MRSA、VRE）、厌氧菌与非典型病原体，对单一耐药菌感染及混合感染均具临床应用潜力。

 

在抗感染治疗决策中，需统筹考量药物有效性与安全性：重症患者虽以疗效为优先，但不可忽视安全性风险；轻症患者则更需侧重安全性。相较传统药物，依拉环素体现出更优的获益-风险平衡：

 

• 有效性：对临床关键耐药病原体保持高敏感性，临床疗效确切；

• 安全性：不良反应率低，尤其规避了其他常用药物的关键风险——多黏菌素的肾毒性、大剂量替加环素引发的肝功能异常及凝血功能障碍在依拉环素应用中未显著出现，对肝肾功能及凝血系统影响轻微，为临床提供了更安全的治疗选择。

 

▌参考文献：

[1] 仇桑桑,许琴芬,吴波,蔡小军,黄琴红,王大鹏,胡春晓,陈静瑜.肺移植受者术后医院感染病原学特点及药敏分析:一项单中心5年回顾性调查研究[J].器官移植,2025,16(1):114-121.DOI:10.12464/j.issn.1674-7445.2024235.

[2] Abdulqawi R, Saleh RA, Alameer RM, et al. Donor respiratory multidrug-resistant bacteria and lung transplantation outcomes. J Infect. 2024;88(2):139-148. doi:10.1016/j.jinf.2023.12.013

[3] Liu D, Zhang J, Wu B, et al. Impact of donor lung colonized bacteria detected by next-generation sequencing on early post-transplant outcomes in lung transplant recipients. BMC Infect Dis. 2020;20(1):689. Published 2020 Sep 21. doi:10.1186/s12879-020-05393-w

[4] Tadese BK, DeSantis SM, Mgbere O, Fujimoto K, Darkoh C. Clinical Outcomes Associated with Co-infection of Carbapenem-Resistant Enterobacterales and other Multidrug-Resistant Organisms. Infect Prev Pract. 2022;4(4):100255. Published 2022 Oct 17. doi:10.1016/j.infpip.2022.100255

[5] 国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会. “依拉环素临床应用综合评价项目”终期报告.

 

吴波 教授

无锡市人民医院肺移植中心

呼吸与危重症科主任医师

无锡肺移植中心副主任

硕士研究生导师

国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制医疗救治组专家

中国器官移植发展基金会人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)科学委员会委员

中国肺移植质控专家委员会委员

中华医学会器官移植分会感染学组副组长

中华医学会器官移植分会围术组成员

中国医师协会呼吸系感染工作委员会委员

江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会副主委

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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