编者按：组织胞浆菌病（histoplasmosis）又称为荚膜组织胞浆菌病，是由双相型组织胞浆菌所引起的真菌感染性疾病，经呼吸道感染，传染性极强。临床中，大约有5%～10%的病例可进展为播散性组织胞浆菌病，治疗难度大。近日，美国感染病学会（IDSA）在其官方期刊《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）背靠背发表了针对无症状组织胞浆菌结节（结节型组织胞浆菌病）和轻中度组织胞浆菌病的成人、儿童和孕妇的临床实践指南更新（关注“感染医线”公众号，后台回复“IDSA组织胞浆病”获取全文）。本文整理该指南针对2个问题的4条建议。

 

Q1

未经治疗的无症状肺组织胞浆菌结节（结节型组织胞浆菌病）患者，哪些应该启动抗真菌治疗？

 

建议1：对于与组织胞浆菌病相关的无症状非钙化肺结节且无其他活动性病变证据的成人和儿童，或已知既往感染但未经治疗的无症状患者，建议不常规进行预防再活化的抗真菌治疗（有条件推荐，证据确定性非常低）。

 

备注：

• 对于有播散性/严重组织胞浆菌病高风险的患者（特别是如表1具有中或高风险的免疫缺陷患者），应密切监测临床/影像学变化或考虑治疗。

• 仅有钙化肺结节的患者不应接受治疗。

• 孕妇治疗：应在仔细权衡治疗的潜在益处与危害后进行，最好在与母胎医学专家和传染病专家协商后进行，因为这些病例罕见、复杂且高度可变。如果需要治疗，应尽可能避免在妊娠早期使用唑类药物，并使用脂质体两性霉素B替代。

 

Q2

轻或中度急性肺组织胞浆菌病患者，是否需要抗真菌治疗以缓解症状？

 

建议2：免疫功能正常的轻度急性肺组织胞浆菌病成人和儿童患者，不建议常规进行抗真菌治疗（有条件推荐，证据确定性非常低）。

 

备注：病程较长、肺部浸润灶进展或肺门/纵隔淋巴结肿大的轻度急性肺组织胞浆菌病患者，可以考虑治疗。

 

建议3：免疫功能正常的中度急性肺组织胞浆菌病成人和儿童患者，建议根据体征/症状的严重程度和持续时间以及抗真菌治疗的潜在危害，考虑是否抗真菌治疗（有条件推荐，证据确定性非常低）。

 

备注：

• 中度急性肺组织胞浆菌病患者具有异质性。病程较长、症状加重、肺部浸润灶进展、肺门/纵隔淋巴结肿大以及体征或症状严重的患者倾向于接受抗真菌治疗。

• 在决定是否治疗时，应考虑药物相互作用以及抗真菌治疗的其他潜在危害与益处。还应与患者讨论潜在的经济负担。

• 治疗的目标是缩短病程并降低播散风险，但在此患者群体中治疗的有效性尚不清楚。

• 需要治疗时，首选伊曲康唑。

• 伊曲康唑初始剂量成人为：200 mg，每日三次，连续3天，然后200 mg，每日两次，持续6-12周；儿童为：5 mg/kg/次（最大剂量200 mg/次），每日三次，连续3天，然后5 mg/kg/次，每日两次（每日总量不超过400 mg），持续6-12周。超生物利用度（SUBA）伊曲康唑（胶囊，目前仅批准用于成人）：130 mg，每日三次，连续3天，然后130 mg，每日两次，持续6-12周。在药剂师的建议下，对于能够吞咽胶囊的儿童，可以考虑根据体重使用类似剂量的SUBA伊曲康唑（超适应症用药）。有关不同伊曲康唑剂型的更多信息，请参见实施考虑部分

• 治疗药物监测（TDM）：应对接受伊曲康唑治疗的患者进行TDM。研究显示大约20%的患者因伊曲康唑水平低于或高于治疗水平而需要调整剂量，大约28%的患者出现副作用。伊曲康唑成分的目标谷浓度＞1 mg/L且＜3-4 mg/L（通过色谱法测定）与疗效和较低的毒性风险相关。由于伊曲康唑的半衰期较长，非谷浓度/随机水平的伊曲康唑也可用于监测血药浓度。羟基-伊曲康唑是一种活性代谢物；然而，尚未确定羟基-伊曲康唑和伊曲康唑水平总和的临界值。羟基-伊曲康唑和伊曲康唑水平总和＞2 mg/L 的患者可能与伊曲康唑水平＞1 mg/L 的患者反应相似。

• 孕妇治疗：只有在仔细权衡治疗的潜在益处与危害后，才考虑对孕妇进行治疗，最好在与母胎医学专家及传染病专家协商后进行，因为这些病例罕见、复杂且高度可变。如果需要治疗，应尽可能避免在妊娠早期使用唑类药物，并使用脂质体两性霉素B替代。

 

建议4：免疫功能低下的轻或中度急性肺组织胞浆菌病成人和儿童患者，如果具有中高风险进展为播散性疾病，建议给予抗真菌治疗（有条件推荐，证据确定性非常低）。

 

备注：

• 无症状或轻度急性肺组织胞浆菌病且免疫抑制程度较轻的患者（见表1）可能不需要治疗。

• 需要治疗时，首选伊曲康唑。

• 伊曲康唑的初始剂量、超生物利用度（SUBA）用药、TDM、妊娠期用药等同上。

 

表1. 免疫缺陷类别及播散性/重度组织胞浆菌病的风险

高风险	中等风险	低风险
接受皮质类固醇治疗：对于体重≤10公斤的人，泼尼松龙剂量≥2mg/kg/天或等效剂量，或对于体重≥20mg/d泼尼松龙（或等效剂量）至少2周	接受皮质类固醇治疗：对于体重＜10公斤的人，泼尼松龙剂量0.5-2 mg/kg/天（或等效剂量），或对于体重≥10公斤的人，泼尼松龙剂量5-20 mg/d（或等效剂量）至少4周	接受皮质类固醇治疗：对于体重＜10公斤的人，泼尼松龙剂量＜0.5 mg/kg/天（或等效剂量），或对于体重≥10公斤的人，泼尼松龙剂量＜5 mg/d（或等效剂量）至少4周
原发性细胞免疫缺陷（例如，重症联合免疫缺陷，SCID，常染色体显性遗传性高IgE综合征[AD HIES]，干扰素-γ受体/IL-12通路缺陷）	原发性免疫缺陷（例如，常见的可变免疫缺陷，NF-κB通路缺陷[NEMO]，慢性黏膜皮肤念珠菌病，X连锁高IgM综合征，常染色体隐性HIES）	_
晚期或未治疗的HIV/AIDS（CD4＜200个细胞/mm³）	HIV（CD4 200-300个细胞/mm³）	HIV（CD4 ≥300个细胞/mm³）；病载达到不可检测水平
100天内接受造血干细胞移植或接受免疫抑制治疗以预防移植物抗宿主病	100天前接受造血干细胞移植且无移植物抗宿主病证据	_
90天内接受过CAR-T细胞治疗	90天后接受CAR-T细胞治疗且细胞减少症已解决	_
实体器官移植和排斥反应治疗	实体器官移植受者接受维持性免疫抑制治疗	_
需要生物制剂治疗的自身免疫和风湿性疾病，特别是那些干扰T细胞功能和粒细胞形成的	血液恶性肿瘤	不需要治疗的自身免疫和风湿性疾病

注：免疫缺陷类别代表一个连续体而非不同的类别。由于证据有限，此处分类仅供参考；此表并非详尽无遗或绝对准确。

 

来源：《感染医线》

 

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