广州市胸科医院非结核分枝杆菌病诊疗中心（510095）

吴色勋 陈品儒 邓政先

 

编者按：游泳、买海鲜、钓鱼……这些稀松平常的生活场景，居然暗藏“危机”？一种极具“迷惑性”的微生物感染，能够让你手指脓肿迁延不愈，若不重视可能会使手指“报废”。广州市胸科医院非结核分枝杆菌病诊疗中心陈品儒教授团队与我们分享了一个特殊的非结核分枝杆菌感染诊治案例。

 

患者自述

一只皮皮虾“惹的祸”

 

“去年国庆节，我在海鲜市场买皮皮虾的时候右手食指不慎被皮皮虾刺伤，当时也没太在意，不久我的食指关节处长了一颗小小的脓包并逐渐出现肿胀，西医中医都看了也没什么用，且肿胀越来越严重，最后出现了破溃流脓……辗转多家医院，耗时几个月，最后通过基因检测才知道是感染了海分枝杆菌。海分枝杆菌是啥？我在海边长大，还第一次听说。”

 

图1. 起病初期，由右食指关节处的红色小丘疹逐渐演变为关节肿胀

 

图2. 于当地医院伤口换药、切开引流。

 

临床资料

感染“元凶”和诊疗“攻略”

 

患者，女，31岁，自诉4月前购买海鲜时出现右食指划伤，未予特殊处理，后伤口迁延不愈、渐出现右食指肿胀，伴脓肿形成，感疼痛不适，于当地医院就诊，考虑皮肤软组织感染，予以抗感染、伤口换药、脓液引流等治疗，好转不明显（具体不详）。2025-02于广东省某人民医院住院治疗，继续行伤口切开负压引流、抗感染等对症治疗(具体不详)，脓液外送NGS示“海洋分枝杆菌”(序列数14254)，于2025-2-26转诊至我院，收住广州市胸科医院非结核分枝杆菌病诊疗中心。

 

查体

 

右手食指术后切口肿胀伴轻微疼痛、少量脓性渗液，无渗血。

 

阳性辅助检查结果

 

血常规-五分类：白细胞(WBC) 9.77x109/L，淋巴细胞比率(LY%) 16.3%，中性粒细胞比率(NE%) 78.2%，中性粒细胞数(NE#) 7.64x109/L，红细胞(RBC) 3.60x1012/L，血红蛋白(HGB) 108g/L，血小板(PLT) 349x109/L。

 

2025-03-06右手食指超声：右手食指肿胀，切口处超声探查可见多个低回声区，其中一个范围约40mm×28mm，边界不清，可见少许短条状血流信号。右手食指多发低回声区，考虑感染病灶。

 

结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测（IGRAs)：阳性。病灶分枝杆菌快速分子诊断：分枝杆菌属。病灶涂片找抗酸杆菌：抗酸杆菌（1+），菌种鉴定：海分枝杆菌。

 

诊断及治疗计划

 

目前诊断：皮肤非结核分枝杆菌病（海分枝杆菌）明确。治疗予“利福平、阿奇霉素、乙胺丁醇、阿米卡星”全身抗NTM治疗、“阿米卡星”湿敷、换药、红外线照射等局部治疗。

 

图3. 于广东省某人民医院切开病灶位置行VSD负压引流前后

 

抗感染治疗

 

中国皮肤非结核分枝杆菌病诊治专家共识（2024版）推荐2种或2种以上不同类型药物联合治疗，包括克拉霉素（1000 mg/d）或阿奇霉素（500~1000 mg/d）、莫西沙星（400 mg/d）、利福平（600 mg/d）、乙胺丁醇（1000 mg/d）、复方磺胺甲噁唑片（2片，每日2次）、多西环素（100 mg每日2次）、米诺环素（100 mg每日2次）。常用联合方案为克拉霉素和利福平或乙胺丁醇^[1]。对保守治疗效果较差的患者，治疗失败可能与深层结构受累有关，即广泛性感染，由于手部解剖结构复杂，抗生素渗透效果不佳，合适的抗生素也不能够替代彻底的冲洗清创，积极的手术清创可以有效缩短治疗过程^[2]。

 

表1. 我科用药方案

注：2-26即2月26日，余同；qd每日一次；bid每日两次

 

护理

 

评估患者创面，予清创换药，清除分泌物、分次清除坏死组织及结痂，暴露新鲜创面，予碘伏对创面进行冲洗后用阿米卡星注射液组湿敷；创面清洁干燥后，根据海分枝杆菌不耐高温的特性^[3]，加用红外线治疗仪照射20min，改善创面血液循环促进创面物质代谢，增强细胞活力及再生能力加速创面愈合^[4]。

 

图4. 在我科住院期间的护理措施。

 

图5. 伤口渗液情况。

 

图6. 入院前-出院前的伤口对比，护理效果良好。

 

病例总结与讨论

 

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）在自然环境中广泛存在，尤其是在水和土壤中^[5]。NTM可侵犯人体各脏器甚至引起全身播散性感染^[6]。皮肤NTM病系指NTM感染引起的皮肤病^[7]，皮肤NTM病在大多数国家为非强制报告病种，因此尚缺乏完整的皮肤NTM感染的流行病学数据^[8]。不同研究资料中，皮肤NTM感染的发病率和患病率不尽相同。但根据现有资料，皮肤NTM病的发病率和患病率在一些国家和地区总体呈上升趋势^[9,10,11]，我国目前报道最主要的皮肤NTM感染菌种为海分枝杆菌及脓肿分枝杆菌^[10][11]。阮健等^[12]及姚梦园等^[13]回顾性分析研究数据显示沿海地区NTM以海分枝杆菌多见，主要原因可能与患者接触海鲜及鱼虾蟹刺伤病史相关，有着比较显著的地域特点。

 

一旦感染了这种细菌，伤口会不断肿胀，没有明显痛楚，具有迁延不愈、病程长、反复发作等特点，合并皮肤感染又容易误诊，合理有效的临床诊治与护理是目前临床上的难题^[14]。

 

重新认识一下

什么是海分枝杆菌，如何防治？

 

海分枝杆菌（Mycobacterium marinum）是一种存在于海水和淡水中的细菌，属分枝杆菌类，慢生长菌，是一种可引起皮肤和软组织感染的致病分枝杆菌。该菌具有全球性流行性，被认为是导致人类机会性感染最常见的非结核分枝杆菌之一^[15]。该菌最适生长温度为31 ℃，在28-32℃水温最为活跃，超过37℃则较难生存。故海分枝杆菌感染常累及四肢及末端^[6]，其中手为最常受累部位^[16]。所以一但入侵人体，只会在人体的筋膜蔓延，不会入侵温度较高的内脏器官。皮疹多单侧分布，也有少数双侧受累的报道^[17]。

 

感染途径

 

NTM感染源多由环境中获得，尚没有明确证据表明皮肤NTM病存在人与人之间的传播^[1,18]。早期报道的皮肤海分枝杆菌感染多与游泳池相关，故又称“游泳池肉芽肿”。患者多有接触淡水或海水工作或有与海洋环境、水生生物（鱼、贝壳、水族馆）的接触史^[19]及擦伤或外伤史^[20,21]。外伤后感染潜伏期较长，一般约3周，有的可长达9个月^[22]。姚梦园等^[13]研究显示，国内海分枝杆菌感染的主要原因为水产养殖、销售及接触、烹饪鱼时被鱼刺伤。国外J.A.Jernigan等^[23]及O.Vanhooteghem等^[24]研究显示海分枝杆菌感染通常继发于接触淡水或盐水环境引发的轻微撕裂伤/擦伤，或是与鱼刺相关的创伤，部分病例与渔塘作业、鱼类加工行业或受污染池塘水体暴露有关。

 

临床表现

 

这类组织感染以结节性皮肤病变为特征，约90%的病例影响上肢^[25]。常见的临床表现主要是皮疹初起可表现为红色小丘疹，逐渐发展为紫红色结节，也可出现脓疱、溃疡，部分患者可出现皮肤淋巴管型孢子丝菌病样扩散的排列模式^[19,20]，临床上极易误诊为孢子丝菌病^[26]。

 

更为严重的是，无论患者免疫状态如何，海分枝杆菌感染可能持续数月发展至深层软组织，还可能会沿着淋巴系统扩散，引起严重的并发症：少部分可引起深部感染，造成腱鞘炎、化脓性关节炎和骨髓炎^[19]，甚至出现骨骼、关节等破坏，进而影响肢体功能；播散性感染极少发生，据报道仅发生在免疫功能低下患者中^[27]。大部分患者感染后肢体无疼痛，少数患者会有轻到中度疼痛^[28,29]。

 

诊断标准

 

有可疑环境接触史或接触海鱼或海产品所致的外伤史、典型海分枝杆菌感染临床表现（可为丘疹、斑块、脓疱、脓性或非脓性结节、溃疡或孢子丝菌病样皮损等，可缺乏特异性）、组织病理结果示感染性肉芽肿、IGRA阳性且考虑海分枝杆菌感染（既往史排除无结核分枝杆菌感染）[30]。其中满足分子学检查为阳性定性为感染，病原学、病理学检查结果阴性则需结合临床表现、接触史、IGRA结果综合考虑。必要时可完善影像学检查，评估疾病累及范围。

 

如何防范？

 

海分枝杆菌感染的预防关键在于“减少接触 + 科学防护”。水产工作者、养鱼爱好者、水族馆工作人员、游泳爱好者、厨师等为海分枝杆菌感染高危人群。首先要加强防范感染意识。在清洗鱼缸或处理海鲜产品时，佩戴合适的防护手套，当皮肤有伤口时，尽量远离海边，不要触碰海产品、尽量不吃生的或未熟的海鲜。此外，应远离水质较差，可能存在海分枝杆菌的游泳池和海域。在海边游玩之后及时对自身进行清洁。使用生物制剂及免疫抑制剂的患者应特别注意，避免接触鱼类及不洁水源后引起机会性感染。海分枝杆菌暴露在≥0.6μg/mL的游离氯浓度下只能短暂存活^[31]。因此游泳池水应加强氯化消毒处理。

 

对于皮肤感染，若应用常规切开引流及常规抗菌药物治疗疗效不佳的情况下，需考虑NTM感染，特别有海水、淡水、水产品接触史时，需高度怀疑海分枝杆菌感染可能^[32]。若不慎感染，及时就医。本病例即是患者被皮皮虾刺伤后未引起足够重视，后辗转多家医院未得到有效诊治，感染海分枝杆菌5月余才被最终确诊并给予针对性的抗NTM感染治疗。本例报告旨在再次提醒公众及广大医务工作者日常生活中提高对这类感染性疾病的认知，使患者早期得到明确诊断，从而接受规范的抗菌药物治疗方案，使患者早期获益及改善预后^[33]。

 

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来源：《感染医线》

 

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