血管移植物或腔内支架感染（VGEI）是开放或腔内血管外科术后的严重并发症，发生率约1%–6%，且伴随老龄化、动脉粥样硬化患病率上升而呈增长趋势；尽管发病率低，但其致死致残率超30%，即便治愈也常遗留长期后遗症[1-2]。VGEI的有效管理需多学科团队（如血管外科、胸心外科、感染科、微生物、影像及核医学）参与。

 

因解剖部位、病原体谱及临床表现差异大，VGEI的治疗难以标准化；且由于缺乏随机对照试验，临床决策大多基于回顾性研究及专家意见。近日，ESCMID官方期刊《Clin Microbiol Infect》发表了一项使用Delphi方法达成的国际专家共识[3]，旨在为VGEI患者提供抗菌治疗及随访的国际专家推荐。

 

共识全文请后台回复“VEGI-共识”下载；抗感染用药表S1-10请后台回复“VEGI-附表”下载

 

关于VGEI的总体建议

 

1

VGEI的管理应在具备多学科团队（包括血管外科、主动脉外科、感染病专家、微生物学专家、影像科、核医学科及药师）的转诊中心进行。根据感染解剖部位，还应邀请其他专科（如胃肠外科或心血管内科）会诊。

 

2

临床医生应评估感染的严重程度与范围，这是决定VGEI患者治疗策略和管理方案的关键因素。

 

3

明确以治愈为目的的感染源控制措施至关重要，可减少对长期抑制治疗的依赖并改善预后。

 

4

鉴于VGEI抗感染治疗及疗程缺乏共识，亟需国际专家意见以标准化并优化治疗策略。

 

5

所有疑似VGEI患者，无论有无发热等全身症状，均应在抗菌治疗前至少采集2–3组血培养。

 

6

术中应系统性采集标本（3–5份深部样本：包括移植物周围液体和组织，以及移植物本身的多段片段，至少包括近端和远端），并送一份进行组织病理学检查。

 

7

若组织或血培养3–5天结果为阴性，建议进行分子诊断技术（如16S rRNA PCR或宏基因组测序，若可及）及针对培养阴性病原的血清学检测。

 

8

针对培养阴性病原的检测，至少应包括贝纳柯克斯体（Coxiella burnetii）、惠普尔氏杆菌（T. whipplei）、非结核分枝杆菌、巴尔通体属（Bartonella spp）及布鲁菌属（Brucella spp），具体依据当地流行病学及患者暴露风险选择。

 

9

若患者未接受手术干预，应考虑直接穿刺动脉瘤囊或移植物周围组织以获取标本。

 

10

一旦明确病原，应立即启动静脉抗菌药的目标治疗；如可能，优先选择对生物膜有效的抗菌方案。

 

 

关于VGEI的抗感染治疗建议

 

抗感染治疗总体建议

 

1

对于VGEI，除非出现并发症（脓毒症、出血），或无法在数日内完成含组织培养的干预，否则通常应暂缓抗感染治疗。（一致率88%，强烈推荐）

 

2

若VGEI不计划手术，应在采集血培养和局部标本后启动抗感染治疗，并务必确保已获得最高质量标本。（一致率84%，强烈推荐）

 

3

当VGEI必须经验性用药（如脓毒症）时，方案应个体化，综合考虑移植物部位（胸、腹或外周）、是否合并瘘管及当地病原菌耐药谱。（一致率97%，强烈推荐）

 

经验抗感染治疗方案

 

4

腹主动脉移植物感染无肠瘘且病原未明：覆盖G+球菌、G-杆菌及专性厌氧菌；根据危险因素加用覆盖MRSA/MRSE的抗菌药，具体药物见表 S1，强烈建议感染科会诊。（一致率82%，强烈推荐）

 

5

胸主动脉移植物感染无食管瘘且病原未明：覆盖G+球菌；必要时覆盖MRSA，具体药物见表 S2，需感染科会诊。（一致率82%，强烈推荐）

 

6

腹主动脉合并肠瘘或胸主动脉合并食管瘘且病原未明：覆盖G+球菌、G-杆菌、专性厌氧菌；必要时覆盖MRSA及加用抗真菌药，具体药物见表S3，需感染科会诊。（一致率77%，条件推荐）

 

7

腔外/外周移植物感染且病原未明：覆盖G+球菌与G-杆菌；根据部位及危险因素覆盖 MRSA，具体药物见表S4，需感染科会诊。（一致率79%，条件推荐）

 

8

所有金黄色葡萄球菌感染：如经验性治疗覆盖MRSA，尤其在MRSA高流行区，建议取鼻/口/腹股沟拭子培养/PCR；非定植者可降阶梯，定植者确认继续治疗。（一致率70%，条件推荐）

 

目标治疗

 

9

葡萄球菌VGEI若采用自体静脉移植物重建，无需常规加用利福平。（一致率74%，条件推荐）

 

10

如考虑在葡萄球菌VGEI中加用利福平，应仅在满足以下条件后才实施：已彻底控制感染源、确认无活动性菌血症且近期无手术计划。利福平必须与另一种对葡萄球菌有效的抗菌药物联用，以防耐药。同时须注意利福平可能带来的药物相互作用风险。（一致率79%，条件推荐）

 

11

葡萄球菌 VGEI 的具体用药方案见表S5。（一致率76%，条件推荐）

 

12

肠球菌 VGEI 的具体用药方案见表S6。（一致率74%，条件推荐）

 

13

链球菌 VGEI 的具体用药方案见表S7。（一致率74%，条件推荐）

 

14

肠杆菌目细菌所致 VGEI 的具体用药方案见表S8。（一致率71%，条件推荐）

 

15

铜绿假单胞菌所致 VGEI 的具体用药方案见表S9。（一致率76%，条件推荐）

 

16

若VGEI由多重耐药革兰阴性菌（MDR-GNB）引起，可考虑加用静脉磷霉素（如国内可及）。推荐剂量为12–18 g/日，分4次给药；脓毒症时可增至24 g/日，需与感染科会诊后决定。（一致率53%，条件推荐）

 

抗感染疗程

 

17

术后抗菌疗程应个体化制定，需综合考虑手术方式、微生物学结果及治疗反应（临床表现、实验室和/或影像学）。（一致率97%，强烈推荐）

 

18

若移除原移植物并以自体静脉重建，推荐总疗程6周；现有文献未提示必须全程静脉给药。如存在高生物利用度口服药物，可尽早转为口服治疗。（一致率91%，强烈推荐）

 

19

若已实施恰当的感染源控制且人工血管仍保留，建议至少先行4–6周静脉抗菌治疗，之后续用口服药物，总疗程不少于12周。如所用药物兼具高生物利用度及对生物膜显著活性，可在静脉用药未满6周时即转为口服。若病原毒力强、原位重建伴广泛感染，或术后病程迁延且CRP未恢复正常，疗程可适当延长。（一致率82%，强烈推荐）

 

20

如未实施恰当的感染源控制（参见外科管理），建议先静脉抗菌治疗至少1–2周；若患者临床稳定且急性局部感染征象已控制，可转为长期抑制性抗菌治疗（SAT）。（一致率79%，条件推荐）

 

抑制性抗菌治疗

 

21

长期抑制性抗菌治疗（SAT）应停用利福平，以避免耐药产生及毒性风险。（一致率76%，条件推荐）

 

22

在初始静脉抗菌治疗后，若未进行任何外科干预，可考虑使用表S10所列药物进行长期抑制性抗菌治疗（SAT）。（一致率79%，条件推荐）

 

△VGEI的抗感染治疗建议，专家意见一致率：绿色＞80%, 橙色75%-80%，红色＜75%

 

关于VGEI的外科治疗建议

 

1

VGEI的外科治疗选择应个体化，需综合评估患者年龄、合并症、全身状况及移植物部位，并迅速明确采取保守治疗抑或“桥接手术”，同时确定手术时机。（一致率97%，强烈推荐）

 

2

VGEI再次手术时，应优先选用自体静脉移植物或生物移植物（如人工牛心包、冷冻保存同种异体移植物），具体选择需结合VGEI感染部位及个体化外科考量。（一致率85%，强烈推荐）

 

3

对腔外/外周血管移植物感染，按Samson分期进行分期管理（抗菌+手术）至关重要；但部分病例分期可能不够明确，存在一定局限。（一致率88%，强烈推荐）

 

4

对于Samson Ⅲ期腔外/外周VGEI，在无脓毒症、移植物通畅、吻合口完整且病原易感的特定患者中，清创并保留移植物可作为适当的感染源控制手段。（一致率74%，条件推荐）

 

5

对于任何Samson Ⅳ–Ⅴ期腔外/外周VGEI，应行移植物切除+原位重建或移植物切除+解剖外重建；对既往已血栓形成且目前感染但无症状者，可仅行移植物切除而无需血管重建。（一致率77%，条件推荐）

 

6

腹主动脉及外周VGEI 时，只要条件允许，应优先选择“移植物切除+原位重建”而非“解剖外重建”，以降低远期并发症（主动脉残端破裂、移植物狭窄/闭塞/渗漏/破裂及再次手术需求）。（一致率79%，强烈推荐）

 

7

对于无瘘管的胸/腹腔内VGEI，经严格筛选的病例可考虑清创并保留移植物，但必须密切随访；若病情无改善，应随时准备切除移植物。（一致率85%，强烈推荐）

 

8

若所有外科干预形式（清创保留、切除+原位重建、解剖外重建）均未实施，则应根据患者意愿对所有类型VGEI考虑长期抑制治疗；但基于合并症、感染持续时间、与原手术关系、病原种类、药敏及耐受性等因素，亦可尝试设定疗程的治愈性治疗。（一致率91%，强烈推荐）

 

△VGEI的外科治疗建议，专家意见一致率：绿色＞80%, 橙色75%-80%，红色＜5%

 

关于VGEI的随访建议

 

1

VGEI置换移植物后的首选初筛影像方法为增强 CT（CE-CT）；在可及的情况下，也可考虑行 [¹⁸F]FDG-PET/CE-CT 融合显像。（一致率100%，强烈推荐）

 

2

当CE-CT结果不明确或与临床高度怀疑不符，尤其是低度感染时，可单独或联合CE-CT行 [¹⁸F]FDG-PET/CT 作为随访补充影像手段。（一致率100%，强烈推荐）

 

3

为准确解读术后数月 [¹⁸F]FDG-PET/CT 的摄取模式与强度，需向放射科/核医学科提供手术记录、移植物材料及外科胶等详细信息；多学科讨论至关重要。（一致率100%，强烈推荐）

 

4

所有外科治疗后均应行增强CT建立基线影像；出院后建议3、6个月复查，若患者无症状且实验室（白细胞、CRP）正常，则随后每年一次复查。（一致率97%，强烈推荐）

 

5

停用抗菌药物前，应完成临床评估、血常规、CRP及增强CT，并召开多学科会议；必要时加做 [¹⁸F]FDG PET/CT。若感染征象持续，继续抗菌治疗至少3个月后再按上述标准复评。若已行手术控制感染源，可结合影像/查体及CRP水平综合判断。

 

△VGEI的随访建议，专家意见一致率：绿色＞80%, 橙色75%-80%，红色＜5%

 

▌参考文献：

[1]Chakfé N, Diener H, Lejay A, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(3):339-384. doi:10.1016/j.ejvs.2019.10.016

[2]Wilson WR, Bower TC, Creager MA, et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134(20):e412-e460. doi:10.1161/CIR.0000000000000457

[3]Kouijzer IJE, Hernández-Meneses M, Aarntzen EHJG, et al. Treatment and Follow-up of Vascular Graft and Endograft Infection: Delphi Consensus Document. Clin Microbiol Infect. Published online July 29, 2025. doi:10.1016/j.cmi.2025.07.020

 

来源：《感染医线》

 

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