编者按：在ICU这一救治危重症患者的重要战场，碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRO）感染因其高死亡率与有限的治疗选择，已成为严峻的临床挑战。病原学证据的滞后性，使得早期识别高危患者与精准启动经验性治疗至关重要。传统抗菌药物在实战中面临诸多瓶颈，而新型药物的出现为临床医生提供了新的武器。本期《感染医线》特别邀请到广西壮族自治区人民医院重症医学科韩林教授，深入探讨如何构建“防-诊-治-管”一体化体系，并解析新型抗菌药物如何凭借其独特优势，为危重患者带来更多生机。

 

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《感染医线》：ICU患者病情危重、感染进展快，但病原学证据往往滞后。在临床实践中，如何尽早识别CRO感染高危患者，并基于危险分层启动精准的经验性抗感染治疗？

 

韩林教授：当前，在全球细菌耐药的大背景下，ICU中各类细菌感染病例，尤其是以碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）为代表的感染病例日益增多。

 

出现这一情况的原因，一方面与整体细菌耐药的背景有关；另一方面，许多患者在其他专科病房经历了不充分的抗感染治疗，导致耐药菌的检出率增加。因此，在ICU处方抗菌药物以覆盖CRO感染时，有几个关键要点需要重点考虑。

 

例如，患者来自哪些科室？通常来说，来自专科ICU、血液科、移植科、呼吸科等的患者，若同时存在年龄较大、身体机能不佳、基础疾病较多，且有感染相关不良预后风险因素，往往属于CRO感染高危人群。

 

同时，我们还需评估宿主相关的危险因素，包括患者的年龄。多项研究数据表明，高龄是发生CRO感染的危险因素。此外，患者的基础疾病情况、是否长期口服激素或免疫抑制剂等专科治疗药物，这些都是容易发生CRO感染的高危条件。

 

另外，对于老年患者，需关注其近90天内是否使用过碳青霉烯类药物，这也是评估耐药风险、处方抗菌药物时需要重点考量的影响因素。

 

在经验性治疗方面，除了上述因素，还需考虑感染部位的评估与风险。从感染灶部位来看，重症患者中约70%的CRO感染为肺部感染；除此之外，血流感染和腹腔感染也较为常见。对于重症病例，应结合影像学病灶情况进行判断：若临床中出现影像学快速进展、浸润灶出现，同时伴随氧合与循环迅速恶化，需高度警惕CRO感染。

 

在经验性治疗策略中，常规需注意覆盖高风险细菌。我们需重点考虑覆盖CRO，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，这些都是经验性治疗CRO感染时需重点关注的致病菌类型。

 

02

《感染医线》：传统用于CRO感染的药物如替加环素、头孢他啶/阿维巴坦等，各自存在组织浓度不足、抗菌谱局限、不良反应等问题。在您看来，依拉环素在抗菌活性、药代动力学和安全性方面，为ICU患者带来了哪些实质性的临床优势？

 

韩林教授：这确实是临床中非常棘手的问题。以替加环素为例，其治疗CRO感染最大的问题在于治疗剂量与易引发毒副作用的剂量窗口非常接近。若不注重PK/PD（药代动力学/药效学）导向的药物选择，在治疗病情严重、耐药程度高的菌株感染时，一味提高剂量，极易引发药物不良反应，这也是制约替加环素临床应用的主要因素。

 

其次，随着替加环素临床应用时间较久，临床观察发现其对目标病原菌的治疗敏感率已明显下降。早年，我们遇到的对替加环素敏感的CRO菌株，其MIC值基本在0.5~1 μg/mL，数值相对较低；而现在，MIC值超过2 μg/mL的耐药菌株检出率较以往显著升高。这种情况下，若仍一味使用替加环素，往往难以达到理想治疗效果。

 

头孢他啶/阿维巴坦也面临类似问题，该药物上市时间较长，病原菌对其敏感性同样呈下降趋势。此外，其抗菌谱存在局限。临床应用中，它主要针对产KPC-2亚型的菌株。但近年来发现，产KPC-2亚型菌株的情况已不像以往那样单一，更多其他亚型菌株的出现，严重影响了该药物的覆盖范围与敏感性。以上因素都导致临床治疗CRO感染时，无法再仅凭以往经验选择药物和使用传统剂量。

 

而依拉环素的优势主要体现在三个方面：首先，抗菌谱广。除明确对铜绿假单胞菌无效外，它对临床常见的CRO菌株基本可实现全覆盖。

 

其次，药代动力学优势显著。CRO感染最常见的部位是肺部，依拉环素在肺部组织的分布浓度极高，尤其在肺泡上皮衬液和肺泡巨噬细胞中，极易达到有效治疗浓度。因此，在治疗ICU最常见的肺部细菌感染时，其药代动力学表现明显优于替加环素，也可避免替加环素易出现的不良反应。

 

第三，安全性得到广泛认可。相较于替加环素等同类药物，依拉环素在对凝血功能和胆道系统的影响方面具有独特优势，无需调整剂量，为重症患者的临床管理提供了极大便利。

 

03

《感染医线》：ICU患者常合并多脏器功能损伤，且治疗药物繁多。依拉环素在肝肾功能不全、凝血功能障碍及多重用药患者中，如何体现其安全性和用药便利性？

 

韩林教授：在ICU中，患者常合并多器官功能损伤，因此处方抗菌药物时，需充分考虑药物在体内的代谢过程以及药物之间的相互影响。对于肝肾功能不全的患者，临床用药需兼顾两方面：一是确保足够剂量以达到有效治疗效果，二是避免加重脏器功能负担。

 

通常情况下，依拉环素仅需对Child-Pugh C级（重度肝功能不全）患者调整给药频率：首日为每日两次给药，从次日起改为每日一次，即可在重度肝功能损伤患者中实现良好的药物达标；而对于轻、中度肝肾功能不全患者，一般无需调整剂量。

 

在凝血功能方面，替加环素存在明确的凝血功能障碍风险，且有黑框警告；与之相比，依拉环素在凝血功能安全性上更具优势，尤其适用于术后、存在凝血功能不佳或需使用抗凝药物的患者。

 

第三，依拉环素的药物相互作用管理较为简便。临床中，部分需要抗结核治疗的患者常需服用利福平，而利福平会影响肝脏内药物代谢酶活性，可能导致其他药物血药浓度波动；但依拉环素与常用免疫抑制剂、镇痛镇静药物等合用时，未发现明显的药物相互作用，从而减少了血药浓度监测及剂量调整的复杂性。

 

最后，依拉环素的用药方案简便易行。其推荐剂量为1 mg/kg、每日两次，该方案临床达标率高，且给药流程简单，非常适合ICU规范、高效的治疗执行需求。

 

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《感染医线》：面对CRO感染的严峻挑战，您认为ICU应如何构建“防-诊-治-管”一体化的全链条管理体系？新型抗菌药物如依拉环素在其中扮演怎样的角色？

 

韩林教授：对于CRO感染的临床全流程、全链条管理，首先要重点强调以“防”为主。

 

院感防控方面，一是要严格执行手卫生，医护人员在进行任何操作、接触患者前，必须严格落实手卫生要求；二是要做好ICU环境的充分消杀，尤其是患者分泌物的处理，需严格遵循相关流程规范；三是对已发生CRO感染、易引发院感的患者，要实施接触隔离，有条件的优先采取单间隔离，若条件有限，也可进行区域隔离；四是对存在耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）定植风险的患者，必要时需开展主动筛查，早期识别这类患者并采取针对性防控措施，阻断感染传播链条。

 

第二，在“诊”的环节，要强调诊疗端口的衔接。传统检测手段如微生物室细菌培养，全程需3-5天，而重症患者病情紧急，亟需快速明确病原学诊断。当前可用的分子诊断技术，如PCR、宏基因检测等，能显著缩短病原菌鉴定时间，为早期目标性治疗提供有力指导，这对提升诊疗效率至关重要。

 

第三，在“治”的环节，要优化抗菌药物的使用策略。处方抗菌药物时，不能再沿用以往单纯的经验性给药模式，而应根据药敏结果、结合感染部位，遵循精准化、个体化的原则合理使用抗菌药物。在药物选择方面，依拉环素临床有效性和安全性表现优异，且抗菌谱广，可作为ICU中CRO感染治疗的重要药物选择。必要时，还需结合细菌耐药机制针对性选药，联合使用不同药物以提升疗效、延缓耐药发生。

 

此外，在“管”的环节，多学科管理对制定患者个体化、精准化用药方案也十分关键。建议组建包含感染科、临床药学、微生物室及相关专科的多学科团队，除了优化用药方案，还能助力做好感染管控、用药监督及疗效评估工作。

 

关于依拉环素的角色定位，它是新一代氟环素类药物，通过在化学结构中引入氟原子，避免了类似替加环素易出现的靶点结合优势不足、药物作用强度受影响的问题。同时，依拉环素凭借广谱、长效、安全、便捷等特点，已被多部指南推荐作为ICU中CRO感染目标性治疗的重要药物，尤其针对合并脏器功能损伤、多重用药的危重患者，为临床提供了更优的治疗选择。

 

韩林 教授

广西医学科学院

广西壮族自治区人民医院

广西壮族自治区人民医院重症医学科副主任，三病区主任

中国医药教育协会重症医学专业委员会常务委员

中国继续医学教育杂志社专业委员会编委

广西医学会重症医学分会常务委员

广西医师协会重症医学分会常务委员

广西医师协会体外生命支持专业委员会常务委员

广西壮族自治区科学技术协会首批科学家精神宣讲团成员

第五届“白求恩式好医生”

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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