编者按：近期，美国感染病学会（IDSA）发布的《复杂性尿路感染：治疗和管理的临床指南》（以下简称新版指南）[1]，是其首个针对复杂性尿路感染（cUTI）的临床实践指南。该指南更新了cUTI的定义，推荐通过四步流程进行经验性治疗的个体化决策。在cUTI经验性治疗的抗菌药选择方面，新版指南建议无论是否合并脓毒症，首选第三代或第四代头孢菌素、碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦或氟喹诺酮类；而新型β-内酰胺抗菌药物/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（BL/BLI）、新型铁载体头孢菌素头孢德罗（Cefiderocol）等新型抗菌药则作为替代方案也被纳入经验性治疗，为常规抗感染治疗无效以及耐药的患者提供了治疗选择。此外，新版指南还结合现有的循证医学证据对氟喹诺酮类的降阶梯转口服用药和缩短抗感染疗程进行了探讨。为进一步掌握cUTI抗感染治疗的合理用药，《感染医线》特邀首都医科大学附属北京同仁医院乔庐东教授，结合IDSA最新指南建议和研究进展总结如下。

 

尿路感染（urinary tract infection，UTI），包括非复杂尿路感染（uncomplicated UTI，uUTI）和复杂性尿路感染（complicated UTI，cUTI），是较为常见的医院或社区获得性感染，以革兰阴性菌感染为主。2022年报道的研究显示，2019年全球有4.0461亿UTI病例，有23.679万因UTI死亡的病例；2018年美国NIS数据则显示有近四分之一的UTI病例为cUTI[2-3]。在人口老龄化背景下，UTI导致的疾病负担日趋严重，且细菌耐药率增高趋势明显，已超过既往指南的经验性抗感染治疗阈值[4-5]。此外，近年来有多项新型抗菌药物治疗尿路感染的临床研究发表。因此需要重新评估UTI的抗菌药物治疗策略。

 

简化cUTI定义：主要根据感染是否局限膀胱

 

明确疾病定义是进行有效诊疗和研究的重要前提。既往IDSA指定的UTI分类系统[6]，基于是否存在合并因素而分为uUTI和cUTI，主要目的之一是指导UTI治疗抗菌药物研发，其优点在于思路清楚，如uUTI仅需要考虑抗菌药物治疗（非复杂膀胱炎仅需要抗菌药物尿药浓度够高，而非复杂肾盂肾炎同时要考虑抗菌药物的血药浓度和尿药浓度），而cUTI在抗菌药物治疗的同时，还要处理合并因素。但此分类方法的不利之处在于由于cUTI合并因素复杂，针对这类异质性很强的感染患者，抗菌药物治疗临床有效率并不满意，而且复发率也很高，故需要在制定临床研究方案时，入组一定比例的非复杂肾盂肾炎患者以提高新研发抗菌药物的临床治疗有效率，降低复发率。而本次定义的更新则改变了这一困境，方便了临床尿路感染相关抗菌药物研发方案的制订。但其不足之处在于打乱了原来“抗感染同时处理合并因素”的直截了当的治疗方向指导。

 

新版指南对UTI分类的重点在于判断感染范围：若仅局限于膀胱，则定义为uUTI；若出现全身性疾病体征（如发热或菌血症）以及导尿管相关感染、肾盂肾炎的临床体征，均提示感染已超出膀胱范围，则定义为cUTI。

 

与既往定义有所不同的是，对于存在潜在泌尿系统异常、糖尿病或免疫功能低下的患者，不再自动归类为cUTI患者。总之，新版指南对cUTI的定义更加简化，主要侧重感染的解剖部位，即我们传统理解的上尿路和下尿路。男性前列腺炎也归为cUTI，但由于前列腺组织的特殊性对抗菌药物的药代/药效学特点有特殊的要求，所以本指南并不适用于前列腺炎。

 

△新旧版uUTI和cUTI定义的区别

 

经验性治疗：“四步流程”的个体化决策

 

从美国各地门急诊收集到的尿路感染病原体显示，其抗菌药物耐药率已超过2010年IDSA-UTI指南经验性治疗所推荐的阈值[4-5]。例如，2010版指南建议，若当地尿路病原体对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率超过20%，应避免将其作为急性膀胱炎的经验性治疗用药；若社区尿路病原体对氟喹诺酮类药物的耐药率超过10%，应避免单独将其用于肾盂肾炎的经验性治疗。而相关数据显示，2018-2020年美国门诊成人尿路分离病原菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类的耐药率已达22.4%和21.6%[7]。在UTI耐药菌威胁日趋严峻的情况下，近年来一些新型抗菌药物用于治疗UTI的随机对照试验相继报道或被批准用于临床实践。面对不断攀升的细菌耐药率以及新增的抗感染治疗药物，新版指南重新评估了指导cUTI经验性治疗选择的证据。

 

鉴于不同医院及不同患者间的耐药情况存在极大差异，专家组认为并不存在一种适用于所有cUTI患者经验性治疗的最佳药物。因此，新版指南并未推荐某个特定药物作为cUTI经验性治疗的首选药物，而是提出了一个“四步流程”用以对患者进行个体化决策。

 

1）评估病情严重程度（以初步确定经验性抗菌药物治疗的优先顺序）；

 

2）考虑患者特有的耐药尿路病原体风险因素（以优化抗菌覆盖范围）；

 

3）评估患者其他特定合并因素（以降低不良事件风险）；

 

4）对于脓毒症患者，若可获取，应参考当地相关抗菌谱（以进一步提高脓毒症患者接受恰当经验性治疗的概率）。

 

△cUTI经验性抗菌药物治疗的四步流程

 

新型抗菌药物：助力破解耐药菌治疗困境

 

在四步评估前，新版指南总结了潜在的cUTI经验性治疗的抗菌药物，包括有或无脓毒症的静脉和口服抗菌药物。值得注意的是，有一些新型抗菌药物，如新型β-内酰胺抗菌药物/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（BL/BLI）、新型铁载体头孢菌素头孢德罗（Cefiderocol）以及新型氨基糖苷类抗菌药物普拉佐米星（Plazomicin）。这些新型药物为个体化的cUTI经验性治疗提供了新的选择。

 

▽在采用四步评估前的cUTI经验性治疗的潜在抗菌药物

患者情况

患者情况	首选方案	替代方案
脓毒症（有或无休克）	第三代或第四代头孢菌素、碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮类	新型BL/BLI、头孢德罗（cefiderocol）、普拉佐米星（plazomicin）或较老的氨基糖苷类
无脓毒症（静脉给药）	第三代或第四代头孢菌素、哌拉西林-他唑巴坦或氟喹诺酮类	碳青霉烯类、新型药物（新型BL/BLI、头孢德罗、普拉佐米星）或较老的氨基糖苷类
无脓毒症（口服给药）	氟喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑	阿莫西林-克拉维酸或口服头孢菌素

 

从指南推荐的经验性治疗四步评估来看，一方面强调了cUTI合并脓毒症这类重症感染患者尽早启动经验性治疗的重要性，另一方面突出了对细菌耐药性的考量，应个体化评估患者感染耐药菌株的风险以及尽可能根据当地的抗菌谱来选择抗菌药物。尽管指南新增了新型BL/BLI、头孢德罗等新型药物的经验性治疗推荐，但在临床实践中也应基于抗菌药物的抗菌谱和细菌的耐药性等进行合理的个体化用药方案。

 

UTI的病原体可通过粘附素、铁载体和毒素等毒力因子定植、侵入尿路[3]。头孢德罗作为一种新型铁载体头孢菌素，在C-3侧链上连接了一个儿茶酚基团，这一结构使其能够与铁离子形成螯合物，并通过细菌的铁转运系统被主动运输进入细菌细胞[8]。相较于传统抗菌药,这些机制使得头孢德罗具有抗菌谱广、活性强、耐药风险低等特征，对克服cUTI耐药菌威胁有积极意义。根据CHINET 2025上半年监测数据，泌尿道标本主要临床分离株中碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRO）的占比处于高位,对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的检出率分别高达24.6%、24.9%、76.5%，对亚胺培南耐药的肠杆菌目细菌的检出率也达到了10.8%。得益于上述药物机制，头孢德罗对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、铜绿假单胞菌（CRPA）和鲍曼不动杆菌（CRAB）均显示强抗菌活性[8-10]，对产KPC、MBL（NDM、VIM、IMP）、OXA-48等不同耐药酶型的碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）也有强抗菌活性[11]，可为临床应对CRO尿路感染提供新的治疗选择。

 

在已报道的多中心APEKS-cUTI研究[12]中，头孢德罗治疗cUTI显示了不劣于亚胺培南-西司他丁的疗效（主要疗效终点是抗菌药物治疗结束后7±2天的临床和微生物应答的复合终点），达到疗效终点的患者比例分别为73%和55%（调整后的差异：18.58%，95%CI：8.23%~28.92%）。近年来报道的PROVE研究，进一步在真实世界中验证了头孢德罗的疗效和安全性。2025年IDWeek大会报道该研究的多个亚组分析[13-15]则显示，相较于感染患者的挽救性治疗，尽早启动头孢德罗经验性治疗的患者临床治愈率更高，预后更好：在亚组患者中，头孢德罗经验性治疗和挽救治疗的临床治愈率分别为73.7%和54.3%，30天全因死亡率分别为14.0%和30.0%[14]。

 

降阶梯治疗和缩短抗菌药物治疗疗程策略的探讨

 

已有临床研究显示，早期由静脉转换为口服抗菌药物，以及缩短抗菌药物疗程在部分患者中具有可行性[16-17]。这种降级治疗策略成为临床合理用药、缓解耐药性发展的热点。新版指南总体上建议有或无菌血症的cUTI（包括急性肾盂肾炎）患者，若初始静脉治疗后临床改善且存在有效口服方案，则可转换为口服抗菌药物完成剩余疗程。在疗程方面，对于治疗有效的有或无菌血症的cUTI（包括急性肾盂肾炎）患者，建议氟喹诺酮的疗程不超过7天。

 

鉴于循证医学证据尚不充分，上述建议均为证据质量较低的条件性推荐，指南在备注中也强调，当前的临床研究证据主要是在氟喹诺酮类耐药性尚不普遍的时期对氟喹诺酮类药物进行研究所得出的。而关于cUTI缩短疗程或者口服β-内酰胺类抗菌药物治疗的证据较为有限。因此，在临床实践中有关转换口服和缩短抗菌药物疗程的问题，仍需对患者进行个体化决策，也期待未来有更多的临床研究报道，尤其是在新型BL/BLI、头孢德罗等新型药物进入临床实践后，如何把握其降阶梯转口服治疗的时机以及最佳疗程，是值得进一步探讨的问题。

 

参考文献

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2018. Open Forum Infect Dis. Jan 2022;9(1):ofab591. doi:10.1093/ofid/ofab591

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乔庐东 教授

首都医科大学附属北京同仁医院

泌尿外科、主任医师、博士

国家卫健委抗菌药物专委会感染工作组委员

中华医学会泌尿外科学分会感染与炎症学组副组长

北京医学会泌尿外科学分会第12届委员

北京医学会泌尿外科学分会感染学组副组长

华北结石病防治基地委员

参编国内多篇尿路感染相关指南和共识

 

来源：《感染医线》

 

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