编者按：结核性脑膜炎是结核病最严重的表现形式之一，具有高致死率和高致残率。随着全球人口老龄化，老年结核性脑膜炎患者因其临床表现不典型、诊断困难、合并症多、治疗反应差及预后不良等特点，成为结核病防控中的薄弱环节与临床管理的难点。目前针对老年结核性脑膜炎的系统性临床研究仍然缺乏。本期“结核之窗”栏目中，卢水华教授团队分享了一篇来自印度的前瞻性队列研究，该研究深入比较了老年与年轻结核性脑膜炎患者的临床、脑脊液、影像学特征及预后差异，为认识这一特殊群体的疾病特征提供了重要依据。

 

研究简介

 

一、研究背景

 

结核性脑膜炎是中枢神经系统结核的主要形式，在结核病高负担国家尤为常见。老年人群因免疫衰老、合并症多、临床表现不典型，诊断常被延误，导致病情进展至晚期，死亡风险显著增加。印度作为全球结核病负担最重的国家之一，其老年人口结核病患病率是年轻人群的2.7倍。然而，专门针对老年结核性脑膜炎的临床特征、诊断与预后的系统性研究十分有限。本研究旨在通过前瞻性队列分析，明确老年结核性脑膜炎患者的独特临床模式、实验室与影像学特点，并评估其预后影响因素。

 

二、研究方法

 

本研究为一项在印度昌迪加尔医学教育研究所开展的前瞻性比较研究。研究连续纳入2019年1月至2020年12月收治的年龄≥60岁的老年结核性脑膜炎患者55例，以及2019年7月至12月收治的年龄18-59岁的年轻患者73例。所有患者均依据国家指南进行临床或微生物学确诊。研究系统收集了人口学资料、临床表现、实验室检查（包括脑脊液细胞学、生化、GeneXPert检测等）、神经影像学（MRI/CT）结果、治疗方案及住院结局。采用统计学方法比较组间差异，并通过逻辑回归分析死亡预测因素。

 

三、研究结果

 

（1）患者特征与临床表现

 

老年组平均年龄66.6岁，年轻组35.1岁。与年轻患者相比，老年患者入院时更易出现意识状态改变（96.4% vs. 78.1%，P=0.003），且疾病严重程度更高（BMRC分期2或3期：98.2% vs. 89.0%，P=0.043）。然而，典型脑膜炎症状如头痛（38.2% vs. 67.1%，P=0.001）、呕吐（18.2% vs. 35.6%，P=0.030）和发热（80.0% vs. 91.8%，P=0.052）在老年组中发生率较低。两组在神经系统定位体征、脑膜刺激征及生命体征方面无显著差异（表1）。

 

表1. 老年和青年结核性脑膜炎患者的基线临床及实验室特征

 

（2）脑脊液与实验室特征

 

老年患者的脑脊液炎症反应较年轻患者轻微，脑脊液总细胞数中位数显著更低（70 vs. 110/μL，P=0.013）（表2）。虽然脑脊液蛋白升高、糖降低以及GeneXPert阳性率在老年组也较低，但差异未达统计学显著性。老年组血清尿素水平显著更高（41.0 vs. 27 mg/dL，P＜0.001），可能与脱水或肾功能基线差异有关。

 

表2. 老年和青年结核性脑膜炎患者的脑脊液分析

 

（3）神经影像学特征

 

脑积水和脑梗死是两组最常见的影像学异常，发生率相似。然而，老年患者中结核瘤的发生率显著低于年轻患者（15.1% vs. 35.2%，P=0.012）。基底池脑膜强化（基底部脑膜炎）在老年组中也更少见（图1）。

 

图1. 63岁男性结核性脑膜炎患者的脑部磁共振成像（MRI）显示：右侧基底节梗死（箭头所示），以及脑积水伴脑室周围渗出（箭头所示）。

 

（4）治疗与预后

 

所有患者均接受标准抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素）及辅助地塞米松治疗。老年患者的住院存活率显著低于年轻患者（56.4% vs. 76.7%，P=0.021）（表4）。单因素分析显示，老年患者死亡与较低的舒张压和平均动脉压相关（表5）。而在年轻患者中，入院昏迷、高心率是死亡的预测因素。

 

表4. 老年和青年结核性脑膜炎患者入院时的疾病严重程度及住院结局

 

表5. 单因素分析中预测老年结核性脑膜炎患者死亡的基线特征

 

四、讨论

 

（1）不典型的临床与实验室表现

 

本研究证实，老年结核性脑膜炎患者常缺乏典型症状，意识障碍可能是唯一或主要表现，易与脑血管意外或神经退行性疾病混淆，导致诊断延误。同时，脑脊液炎症反应（如细胞数增多）较年轻患者轻微，这可能反映了老年群体免疫衰老背景下脑膜炎症反应钝化的特点。这些不典型特征给早期诊断带来巨大挑战。

 

（2）影像学特征的差异

 

老年患者结核瘤形成显著减少，可能与年龄相关的肉芽肿形成能力下降有关。尽管如此，脑积水、脑梗死等严重并发症的发生率并未降低，提示疾病本身及其导致的血管炎、高凝状态等病理过程在老年人群中依然活跃，且可能因合并心血管疾病而恶化。

 

（3）预后不良与治疗挑战

 

老年患者死亡率显著升高，接近年轻患者的1.5倍。低血压可能是晚期疾病、脱水或肾上腺功能不全的标志，与不良预后相关。研究同时提示，由于研究在急诊进行且缺乏出院后随访，未能评估老年患者可能更高的药物毒性风险（如肝损伤、耳毒性），这在实际临床管理中是需要特别关注的问题。

 

（4）研究的局限性

 

本研究为单中心设计，样本量有限，且未追踪出院后长期结局和药物不良反应。较高的“自动出院”比例在老年组中尤为突出，其背后的社会、经济及疾病因素有待进一步探讨。

 

结论

 

在结核病高负担国家，老年结核性脑膜炎患者呈现出独特的临床面貌：症状不典型（意识障碍突出，头痛、发热少见）、脑脊液炎症反应轻微、结核瘤形成减少，但疾病严重程度高、死亡率显著增加。临床医生需要对表现为不明原因意识障碍的老年患者保持高度警惕，即使脑脊液和影像学表现不典型，也应积极排查结核性脑膜炎。优化老年结核性脑膜炎的管理，亟需提高早期诊断意识，并深入研究其特殊的病理生理机制与个体化治疗策略。

 

▌参考文献：

Rahman N, Pannu AK, Yadav R, et al. Tuberculous meningitis in the elderly. QJM. 2022;115(6):381-387. doi:10.1093/qjmed/hcab162

 

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卢水华 教授

二级教授，主任医师，博士生导师

现任国家感染性疾病临床医学研究中心副主任、深圳市第三人民医院肺病医学部主任，中华医学会结核病分会候任主任委员、世界卫生组织全球儿童与青少年结核病工作组成员、中国防痨协会学校与儿童结核病分会主任委员、广东省医学会结核病学分会主任委员、上海市医学会结核病学分会荣誉主任委员等学术职务。曾获“第二届国家名医”“上海市十佳医师”等荣誉称号，担任国家卫健委流感医疗救治专家组成员、国家自然科学基金及国家药监局新药与医疗器械评审专家、中华医学会医疗鉴定专家，多家权威期刊副主编、编委及审稿专家。

 

主持国家重点研发计划、国家传染病重大专项、重大新药创制项目、国家自然科学基金重大及面上课题等科研项目16项，累计经费逾1.1470亿元。在 NEJM、Lancet、NC、PNAS、CID 等国际顶级期刊发表论文90余篇，主编专著3部，参与制定指南与专家共识5篇。科研成果获“中国防痨协会科学技术奖”一等奖、“上海医学科技奖”三等奖，多次被WHO指南引用。

 

长期致力于结核病诊断技术、短程治疗方案、新药临床试验及发病机制研究。牵头开展大规模人群队列，首次明确我国大学生人群Mtb感染率及BCG保护效率；提出并实施“结核感染免疫诊断分层解决方案”；主持完成我国40年来首个结核I类新药（EC）的临床试验并成功推动上市；主导胸部X线肺结核AI诊断产品的临床研究，获国家药监局批准上市并被WHO推荐；积极探索“关口前移”的防控新策略，构建结核潜伏感染早期筛查与精准干预体系；创新性建立LTBI短程预防性治疗和DR-TB超短程治疗新方案；提出“一体化综合防控策略”，为全球“End TB”战略贡献了中国原创的理论与技术体系。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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