编者按：肺移植作为终末期肺病患者的重要治疗选择，围术期感染始终是临床面临的关键挑战。其感染发生率高、病原体分布特殊、耐药问题突出，且需在抗感染与免疫抑制间寻求精准平衡，给诊疗带来诸多难题。如何实现早期精准防控？如何在抗感染与免疫抑制间把握平衡？本期对话无锡市人民医院王大鹏教授，深入探讨肺移植感染管理的临床策略与前沿思考，为临床实践提供重要参考。

 

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《感染医线》：肺移植患者围术期感染具有哪些特殊性？在临床实践中，您遇到的主要困境是什么？

 

王大鹏教授：肺移植术后最主要的并发症是感染和移植物失功，后者包括急性排斥反应等，其中感染排在首位。肺移植术后感染有其特殊性，因为肺移植是所有实体器官移植中感染发生率最高的类型。

 

其原因主要有以下几点：

 

首先，肺移植手术涉及支气管吻合，会导致气道去神经化及纤毛功能丧失，从而使患者气道自洁能力下降。其次，肺本身是一个开放器官，与外界直接相通。这些因素共同导致肺移植术后，尤其是肺部感染在治疗上具有较大难度。一旦发生感染，无论对患者的围术期生存还是远期预后，都会产生重大影响。

 

因此，在临床实践中，我们面临的主要困境在于：一方面要尽早识别感染、获取病原微生物信息；另一方面需要为其选择有效药物进行治疗，从而尽早控制感染，提高肺移植的成功率。

 

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《感染医线》：肺移植术后感染病原体分布是否有其独特规律？对于嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌等非典型耐药菌，您在药物选择上有何经验？是否使用过依拉环素等新型药物，疗效如何？

 

王大鹏教授：肺移植术后感染病原体分布确实有其特点。术后早期，特别是第一个月内，以细菌感染为主；一个月后，则可能以真菌、病毒等其他病原体为主。就早期细菌分布而言，根据本中心近年来的总结，排名前五位的病原菌依次是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和金黄色葡萄球菌，其中前四位均以革兰阴性菌为主。

 

在治疗方面，我们通常在肺移植围手术期就采取积极的抗革兰氏阴性菌覆盖策略，同时积极留取患者（包括供体和受体）的病原微生物标本，以尽快获得病原学证据。在获得明确病原结果前，对于已出现感染迹象的患者，往往采取经验性的广谱覆盖治疗。

 

其中，嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌等非典型耐药菌，确实给治疗带来了挑战。嗜麦芽窄食单胞菌常与其他细菌合并存在，且清除困难。在药物选择上，早期我们曾使用左氧氟沙星、头孢他啶/阿维巴坦等药物，也曾经验性使用过依拉环素，并取得了良好的治疗效果。

 

伯克霍尔德菌的情况更为复杂，可进一步分为洋葱伯克霍尔德菌、新洋葱伯克霍尔德菌、多噬伯克霍尔德菌等类型。有观点认为，这类细菌在一定程度上是药物筛选的结果，其在免疫抑制人群中的检出率相对较高。治疗上，以多噬伯克霍尔德菌为例，去年我们遇到的约10例感染患者，其体外药敏结果显示敏感，但实际应用敏感药物治疗时效果却很差，患者常出现高热、脓毒性休克及严重的全身炎症反应（如白细胞计数高达4万以上）。针对这种情况，我们采用了盐酸依拉环素联合其他药物的方案，也取得了较好的治疗效果。

 

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《感染医线》：您如何看待肺移植患者“早期强化治疗”的理念？在感染初期积极干预、快速控制，对患者短期恢复与长期生存有哪些潜在获益？

 

王大鹏教授：我认为在肺移植术后贯彻“早期强化治疗”的理念，是非常符合肺移植手术及术后管理特点的。

 

一旦肺移植患者发生感染，我们必须尽早精准地选用有效药物。在获得病原学证据之前，应采取积极的覆盖治疗，所选方案应能广泛覆盖本中心常见的病原体类型。开始覆盖治疗后，仍需尽快获取病原微生物证据，以便从经验性覆盖治疗转向目标性治疗。尤其是在选择覆盖治疗的抗生素时，留给我们决策的时间窗口非常短暂。如果不能在有效时间内给予恰当治疗，感染可能会迅速加重，对患者造成严重损害。

 

因此，在药物选择上，我们主张早期积极采用能够覆盖潜在病原体的方案。同时，在从覆盖治疗转向目标治疗的过程中，需要综合考量病原体的药敏特点、医生的临床经验以及患者自身的脏器功能，基于这三方面因素来制定有效的抗生素方案。抗生素方案的选择与感染的控制，对患者围手术期的恢复影响重大。所以我们强调，应在尽可能短的时间内，快速、精准地选用有效的抗感染药物。

 

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《感染医线》：对于肺移植术后混合感染或反复感染的患者，治疗方案应如何动态调整？在抗感染与免疫抑制治疗之间，如何实现最佳平衡？

 

王大鹏教授：肺移植术后的混合感染或反复感染确实是临床治疗的难点。对于这类患者，我们通常采取多药联合的抗感染方案。在抗感染的同时，也会加强全身脏器功能支持，并评估患者的免疫功能状态，必要时可采取炎症因子吸附等手段，以减轻全身炎症反应对机体的打击。

 

在整体治疗策略上，抗感染只是其中一部分。我们还需评估患者的免疫状态，并据此进行相应调整，例如短期停用免疫抑制剂，或使用丙种球蛋白进行体液免疫调节等。也就是说，在抗感染的同时，必须对免疫状态进行精准的评估与调控。

 

此外，在抗感染治疗过程中，应加强对脏器功能的支持，特别是肝、肾、心功能等。因为脏器功能直接决定了抗感染药物的剂量选择，而多数药物需经肝肾代谢，脏器功能是否正常，会直接影响药物的临床应用效果，以及患者感染的恢复进程。

 

当然，抗感染和免疫抑制之间需要把握一个平衡，就像一架天平。当患者发生严重感染时，我们可以考虑暂停免疫抑制剂；待感染逐步控制、免疫功能有所恢复后，再根据情况重新加用免疫抑制剂。如果免疫抑制剂调整不当，患者将面临排斥风险。这个平衡点的掌握，需要全面评估患者状态，可采取短期停用免疫抑制剂、加用丙种球蛋白支持、加强脏器功能维护等综合措施。对于一些特殊情况，例如脓毒性休克或白介素-6等炎症因子水平显著升高的患者，我们还会采用免疫吸附、清除炎症因子等方法辅助治疗。

 

除了药物治疗，还应重视对局部感染病灶的引流。例如，对于肺部感染，可通过体位引流、气道廓清技术、支气管镜灌洗等手段，尽可能清除呼吸道内的病原微生物。在此基础上，结合积极的抗感染与全身支持治疗，往往能取得更好的治疗效果。

 

王大鹏 教授

无锡市人民医院

主任医师，医学博士，硕士研究生导师

无锡市人民医院心肺ICU负责人、中国医药教育协会重症超声分会委员、江苏省医学会重症医学分会青年委员、江苏省医学会重症医学分会重症呼吸学组委员、无锡市医学会重症医学分会重症呼吸学组组长、无锡市医学会灾难医学分会委员。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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