编者按：血液肿瘤患者因疾病自身及治疗（如化疗、靶向治疗、免疫治疗等）常导致严重的免疫缺陷，使其成为感染的高危人群。其中，中性粒细胞缺乏伴发热（粒缺发热）发生率极高，而碳青霉烯类耐药菌（CRO）感染的流行更使得临床诊疗雪上加霜。CRO感染具有进展迅速、死亡率高、病原学诊断困难等特点，传统治疗药物又各自存在抗菌谱、组织分布或安全性等方面的局限，如何为这类特殊患者制定有效的抗感染策略，是血液重症领域面临的核心挑战。 基于此，《感染医线》特邀陆军军医大学新桥医院文钦教授，围绕“血液重症患者的抗感染治疗策略探索”这一主题，从临床困境剖析、治疗原则把握、指南共识解读到学科发展启示，为我们深入解读血液重症感染的优化管理路径与新型抗菌药物的临床定位。

 

01

《感染医线》：血液重症患者感染存在哪些特殊临床困境，尤其是碳青霉烯类耐药菌（CRO）感染的特点和危害如何？

 

文钦教授：血液重症患者的感染确实面临一系列特殊的临床困境。首先，从宿主因素来看，我们收治的大部分是血液肿瘤患者，他们常规接受化疗、分子靶向药物或免疫治疗，这些治疗常常导致患者处于严重的免疫缺陷状态，因此极易发生各类感染。数据显示，化疗后粒缺发热的发生率可高达80%，这是与其他患者群体非常不同的一点。

 

其次，在诊断层面，血液肿瘤患者的感染往往难以明确病原菌，甚至连感染部位都不易确定。因此，临床上有很大一部分患者只能依赖于经验性的抗感染治疗。

 

第三，随着广谱抗菌药物的广泛应用，病原菌的耐药问题日益突出，耐药率持续攀升。特别是碳青霉烯类耐药菌（CRO）感染，其发生率在逐年增加。我们的流行病学调查显示，在血液病患者中，革兰阴性菌感染占比更高。而在这些革兰阴性菌感染的患者中，发生CRO感染的几率大约在30%到40%。

 

从感染部位看，血液病患者以肺部感染为主，可能占到一半左右。一旦发生CRO感染，危害极大：第一，它对常规的抗感染治疗药物无效；第二，它容易引发血流感染；第三，在免疫缺陷的宿主背景下，病情进展非常迅速，死亡率极高。因此，耐药问题给血液重症感染治疗带来了特殊的严峻挑战。

 

此外，现有的抗CRO药物选择也相对局限。传统上，我们常用的药物如替加环素、多黏菌素和头孢他啶/阿维巴坦，都各自存在一些明显的缺点或局限性，这在客观上限制了我们的临床选择。总结来说，宿主免疫缺陷、病原诊断困难、CRO感染高发且危害大，以及有效治疗药物有限，构成了血液重症患者感染诊疗的主要困境。

 

02

《感染医线》：对于血液重症粒缺伴发热且高度怀疑CRO感染的患者，治疗的核心原则是什么，有哪些更优的药物选择？

 

文钦教授：对于这类在免疫力极度缺陷（粒缺）状态下出现发热且高度怀疑CRO感染的患者，治疗的核心原则非常明确：必须采取广谱、并经验性覆盖CRO的抗感染策略。因为研究表明，如果CRO感染未能得到及时有效的干预，患者的死亡率会成倍增加。

 

在具体药物选择上，我们需要遵循几个关键原则。首先是根据病原可能性与耐药机制选药。如果考虑是CRO感染，常常需要联合用药，例如联合多黏菌素，或联合大剂量的美罗培南等。若使用头孢他啶/阿维巴坦，对于敏感且非产金属酶的菌株可以单药治疗；但如果怀疑或无法排除产金属酶，则需要在头孢他啶/阿维巴坦基础上，联合能覆盖金属酶的药物，如氨曲南，或直接联合替加环素、依拉环素等。

 

其次，要充分考虑感染部位。血液肿瘤患者感染以肺部为主，因此应优先考虑在肺组织浓度高的药物。如果是腹腔、皮肤软组织或导管相关感染，则需在方案中兼顾覆盖可能的革兰阳性菌。

 

综合来看，更优的药物选择应具备广谱强效、组织分布好、安全性高的特点。以依拉环素为例，作为新一代氟环素类药物，它对包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌在内的常见耐药菌具有更强的体外抗菌活性，肺组织穿透性良好，且在与免疫抑制剂联用，以及肝肾功能不全患者中通常无需调整剂量，不良反应发生率也相对较低，为血液重症患者的经验性治疗提供了一个重要的新选择。

 

03

《感染医线》：国内外指南对依拉环素在血液重症MDR/CRO感染治疗中的推荐地位如何？

 

文钦教授：近年来，随着临床证据的积累，依拉环素在国内外权威指南中的地位日益清晰。

 

在国际指南方面，美国感染病学会（IDSA）2024年发布的耐药革兰阴性菌感染治疗指南明确指出，依拉环素对碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的MIC值比替加环素低2到8倍。因此，指南推荐其作为CRAB以及碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）感染联合治疗方案的用药选择之一，并且指出其活性不受碳青霉烯酶类型的影响。此外，美国外科感染学会（SIS）2024年更新的腹腔内感染管理指南将依拉环素列为腹腔感染经验性治疗的推荐药物（证据等级1A），同时不推荐替加环素用于此类经验性治疗。

 

在国内，最新的《血液肿瘤患者CRE感染的诊治与防控中国专家共识（2025年）》 已明确推荐依拉环素用于血液肿瘤患者CRE引起的肺部、血流等部位感染的治疗。虽然在该共识中，依拉环素与替加环素同为推荐选择，但共识中也详细阐述了依拉环素相较替加环素在抗菌活性、肺组织浓度和安全性方面的潜在优势。同时，《中国碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染诊疗及防控指南（2023年）》也指出，依拉环素在抗菌活性等方面较替加环素更具优势。

 

这些指南共识的推荐，为依拉环素在血液重症多重耐药/碳青霉烯类耐药菌感染治疗中的应用提供了有力的学术依据。

 

04

《感染医线》：结合学科发展方向，依拉环素这类新型抗菌药物对血液重症感染诊疗体系构建有哪些启示？

 

文钦教授：近年来，针对CRO感染的新药不断问世，例如依拉环素、氨曲南/阿维巴坦、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦等，这极大丰富了我们的治疗“武器库”。这类新型抗菌药物对血液重症感染诊疗体系的构建，带来了多方面的启示：

 

首先，优化经验性治疗体系。过去由于药物选择有限，经验性治疗的组合相对固定。现在有了更多新型药物，我们可以根据患者的具体感染风险、部位和本地流行病学数据，进行更精准的初始方案选择，从而提升经验性治疗的针对性和成功率。

 

其次，推动治疗向精准化与个体化转型。药物选择的增加，反过来也促使我们更重视病原学的精准诊断。例如，对于CRE感染，我们现在更强调需要明确其耐药机制（是产金属酶还是丝氨酸酶），甚至进行具体的基因型检测。这与2025年专家共识中强调进行酶型监测的精神是一致的，标志着抗感染治疗正从单纯的经验化，向基于精准微生物学证据的个体化治疗迈进。

 

第三，提升特殊人群的用药安全性。以往药物选择有限时，有时不得不使用不良反应较明显的药物。现在，新型药物为我们提供了兼顾疗效与安全性的可能。例如，在多黏菌素肾毒性明显的肾功能不全患者，或需要关注凝血功能的患者，我们可以选择像依拉环素这样对肾脏影响小、对凝血功能干扰更少且受血清白蛋白水平影响较小的药物，从而更好地保障特殊人群的用药安全。

 

第四，适配多药联用的复杂场景。血液重症患者常合并使用多种药物，药物相互作用是需要高度关注的问题。像依拉环素主要经CYP3A4代谢，与血液科常用的免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）联用时通常无需调整剂量，这简化了用药管理，有利于保障原发病治疗的稳定性。

 

综上所述，新型抗菌药物的出现，不仅提供了新的治疗工具，更从理念上推动着血液重症感染诊疗体系向着更精准、更安全、更个体化的方向持续发展。

 

文钦 教授

医学博士，美国南加州大学博士后

陆军军医大学新桥医院血液病医学中心、主任医师、硕士研究生导师

血液病医学中心主任助理、白血病科副主任

陆军科技英才

中华医学会白血病/淋巴瘤学组委员

海峡两岸医药卫生交流协会血液学分会委员

重庆市老年学及老年医学血液学分会主委

重庆医学会血液学分会青委学组组长

主要从事白血病、MDS/MPN的临床管理及基础研究。主持省部级课题3项，校/院级课题2项，承担国家干细胞重大专项子课题1项、国家重点研发计划1项。

参编学术专著2部，以第一作者/通讯作者发表学术论文20余篇(最高IF40.4)。获中华科学技术进步一等奖1项，重庆市科技进步一等奖1项。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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