编者按：在军团菌肺炎因其非特征性的多样化临床表现而备受关注的当下，其早诊早治与精准防控成为呼吸与感染领域的焦点议题。在近期举行的第六届中国血液学科发展大会（CASH）上，天津市第一中心医院杨文杰教授在其主题报告中，系统阐述了军团菌肺炎的流行病学特征、临床表现、诊断策略与治疗路径，强调了其在社区获得性与医院获得性肺炎中的重要性，并对高危人群识别、多模态检测技术应用以及抗菌药物的合理选择提出了专业且实用的指导意见，为临床实现早发现、早干预提供了重要参考。

 

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军团菌病的病因及疾病负担

 

军团菌属细菌界、变形菌门，是专性需氧、兼性胞内寄生的革兰阴性无芽孢杆菌。广泛存在于自然界，25℃-42℃的温暖潮湿环境是其 “温床”，尤其偏爱医疗机构的冷热水管道、空调冷却塔、热水浴池等。数据显示，医疗机构热水系统中军团菌定植率高达 47.6%，是医院获得性感染的重要来源。目前已发现军团菌有58个种、3个亚种及70多个血清型，其中临床最常见的是嗜肺军团菌，占军团病病例的 90% 以上。嗜肺军团菌有 15 种血清型，全球84%的军团菌感染由血清1型引发，我国流行的主要是1型和6型。

 

军团菌肺炎占CAP的2%-15%，2014-2019年我国9个地区10家医院检测数据显示，其在非重症 CAP 细菌性病原体中位列第 9 位。另有研究显示其在重症CAP中占第四位。发病具有明显季节性，夏末秋初（北半球）为高发期，西班牙 2002-2021 年住院数据显示，7-9 月的发病人数显著高于其他月份。易感因素主要包括：高龄、男性、吸烟、酗酒、慢性心肺疾病、糖尿病、肾功能不全、免疫缺陷等。

 

 

02

军团菌肺炎的临床特征

 

军团菌肺炎的潜伏期为 2-10 天，临床表现复杂多样，容易与普通肺炎混淆，需重点关注以下特点：

 

（一）典型表现

 

肺部症状：咳嗽（干咳或少量黏痰）、呼吸困难、胸痛，严重时可出现呼吸衰竭；

 

肺外症状：突发高热（多超过 38.8℃）、寒颤，伴肌痛、关节痛、头痛，部分患者出现恶心呕吐、腹泻等消化道症状或神经异常，如意识模糊、嗜睡等。相对缓脉也是其临床特征。

 

（二）实验室与影像学特征

 

实验室检查：血常规可见白细胞计数增高，部分有中性粒细胞核左移，重症患者可出现白细胞、血小板减少；血沉加快，生化检查常提示低钠血症、低磷血症，肝功能异常、LDH 升高；尿常规显示蛋白尿（25%-50%）、血尿（30%），严重者可出现氧合下降、肾功能不全、凝血功能障碍。

 

影像学表现：缺少特异性，多表现为非对称性、多肺叶受累，呈肺外周带和重力位分布；可见肺实变、间质浸润、结节性浸润、空洞型病变，磨玻璃影（GGO）与实变影共存，常伴支气管充气征、反晕征，肺泡间隔增厚、纵膈淋巴结增大，且吸收缓慢。15%-50% 合并胸腔积液，约 10% 合并肺脓肿和空洞。

 

 

免疫缺陷人群除CAP易感，还易发生HAP，临床表现往往不典型，影像学多表现为肺脓肿/空洞、脓胸、快速进展大结节影；易出现肺外器官受累（如皮肤、关节、心包等），还可能合并多病原混合感染，病情进展快、预后差。

 

03

军团菌肺炎的病原学诊断

 

早期精准诊断是改善预后的核心，重症CAP、近期旅行史、以及军团菌肺炎爆发时应尽早开展军团菌检测。亦可根据军团菌肺炎诊断评分结果启动筛查。临床常用诊断方法包括：

 

（一）床旁快速检测：尿抗原检测

 

这是目前最常用的床旁快速诊断方法，感染后3天即可出现阳性，且持续数周，但对嗜肺军团菌中1型以外的血清型及其他军团菌敏感性较差，导致假阴性结果。

 

（二）分离培养：金标准

 

留取痰液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液等标本，在活性炭酵母提取物琼脂（BCYE）培养基上培养，是诊断的 “金标准”。但军团菌生长缓慢，通常需要5天左右，难以满足早期诊断需求。

 

（三）分子生物学检测：快速精准

 

实时 PCR、ddPCR、mNGS 等技术可快速检测病原体核酸，灵敏度高、特异性强，能有效提高诊断效率，尤其适合重症患者和免疫缺陷人群。

 

（四）血清学检测

 

不适合临床早诊断，抗体需 6-9 周才能达到有诊断意义的水平，且可持续数月至数年升高；免疫缺陷人群抗体应答不良，价值有限。在感染铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌时也可能出现假阳性。

 

（五）直接荧光染色（DFA）等检测方法

 

可辅助诊断，但敏感性较低。

 

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军团菌肺炎的抗菌治疗

 

军团菌是胞内寄生菌，治疗需选择能穿透细胞膜的抗菌药物，一线药物主要为大环内酯类和喹诺酮类：

 

（一）常用药物及方案

 

大环内酯类：阿奇霉素 500mg 口服或静脉注射 q24h；克拉霉素 500mg 口服或静脉注射 q12h；

 

喹诺酮类：左氧氟沙星 750mg 静脉注射 q24h，或 500mg 口服 q24h；莫西沙星 400mg 口服或静脉注射 q24h；

 

备选药物：多西环素、米诺环素、替加环素等，可根据病情调整。

 

 

以上为《哈里森感染病学（中文第1版）》内关于军团菌肺炎治疗方案推荐。此外，研究显示，奈诺沙星抗菌活性与左氧氟沙星相当，西他沙星对嗜肺军团菌比左氧氟沙星、格雷沙星、莫西沙星抗菌活性强2-4倍；奥马环素、替加环素对军团菌亦有较强的抗菌活性。均可作为治疗药物的选择。

 

（二）重症患者治疗要点

 

早期用药：入院24小时内或入住ICU 8小时内启动适当抗生素治疗，能显著改善结局；

 

联合用药：重症、免疫功能低下或单药治疗失败时，可考虑左氧氟沙星联合大环内酯类药物；

 

避免误区：添加利福平未被证实能改善结局，反而可能增加不良事件，不推荐常规使用。

 

（三）疗程建议

 

疗程依赖于抗菌药物、疾病严重程度以及对治疗的反应。轻症患者总疗程3-7 天，同时满足临床症状稳定、退热至少 48 小时；重症、免疫缺陷人群、合并脓胸、肺外感染等并发症患者，根据临床反应常需要10-14天或更长的疗程。中重度军团菌肺炎应用左氧氟沙星或阿奇霉素推荐7-10天疗程；免疫缺陷人群左氧氟沙星推荐21天疗程、阿奇霉素推荐10天疗程。

 

05

预防

 

军团菌肺炎可通过气溶胶传播，人与人之间不传染，预防的关键在于控制水源污染：空调系统：冷却塔每月清洗消毒，水温控制在 <20℃或> 60℃，避免细菌繁殖；供水系统：热水温度维持 50℃以上（出水口≥55℃），冷水温度 < 25℃，每周放空停滞管道积水；消毒处理：采用含氯消毒剂（有效氯 1-2mg/L）、紫外线照射或臭氧处理，定期对水源进行消毒；高危场所：医院、酒店、写字楼等人员密集场所，需定期开展军团菌监测，及时排查污染隐患。

 

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总结

 

军团菌肺炎看似 “隐蔽”，但只要掌握其流行特点、临床特征和诊治要点，就能实现早发现、早干预。高危人群如出现持续高热、咳嗽伴神经或消化道症状，需及时就医排查。通过科学诊断、规范用药和精准预防，就能有效抵御这位 “隐形杀手” 的威胁！

 

参考文献略

 

杨文杰 教授

天津市第一中心医院感染科科主任

主任医师、研究生导师

2021年天津市有突出贡献专家

国家卫健委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专委会感染工作组委员，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专委会副主任委员，中华医学会细菌感染与耐药防治分会常委及天津市主委，天津市抗微生物药物临床应用与管理专委会办公室主任，天津市感染科医师协会会长等

擅长各系统器官感染性疾病的诊断和治疗，尤其是疑难和重症感染性疾病，包括多重耐药细菌、真菌感染、老年以及免疫功能低下人群感染的诊断和治疗，以及不明原因发热的鉴别、内科疑难复杂疾病的鉴诊和救治

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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