编者按：随着多重耐药菌感染的临床挑战日益严峻，新一代抗菌药物的合理选用成为治疗成功的关键。依拉环素作为第三代四环素类药物，不仅在体外表现出对多种耐药菌的良好活性，更在近年多项国际与国内指南中获得明确推荐，尤其在腹腔感染、CRE及CRAB治疗中展现出重要地位。为深入探讨其临床优势、适用人群及联合用药策略，本期我们特邀首都医科大学宣武医院白向荣教授、山东大学齐鲁医院陈晓梅教授、重庆医科大学附属第二医院邓旺教授，结合最新研究数据与指南建议，对依拉环素的临床应用价值进行多角度剖析。

 

主要内容

 

抗生素耐药（AMR）感染是一个全球性的危机，在2019年估计约有130万例死亡直接归因于AMR病原体^[1]。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的《美国抗生素耐药性威胁报告》，2012年至2017年，AMR病原体在美国每年造成超过280万例感染和超过3.5万例死亡^[2]，由此可见控制耐药菌传播迫在眉睫。指南是临床医生用药的重要参考依据，随着流行病学的变化和诊疗技术的发展，指南也要不断更新才能提供更科学的指导建议。2024年在感染领域有多个指南发布或更新，其中对新型抗菌药依拉环素也有更新推荐，为临床医生合理使用依拉环素提供了参考依据。

 

美国传染病协会（IDSA）致力于提供最新的抗生素耐药（AMR）感染治疗指南，在2024年发布了《耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南》，重点关注由产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目（ESBL-E）、产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目（AmpC-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR铜绿假单胞菌）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染，依拉环素被推荐用于CRE和CRAB的治疗^[3]。

 

外科感染学会（SIS）于1992年、2002年、2010年和2017年发布了4版腹腔内感染（IAI）管理的循证指南，2024年SIS也对该指南进行了更新，推荐依拉环素用于腹腔感染的经验性抗菌治疗（1-A），而反对将替加环素用于低风险和高风险患者的经验性治疗（1-B）^[4]。

 

△2024 IDSA、SIS指南对依拉环素的推荐

 

多重耐药（MDR） 细菌感染是肾脏移植受者术后的严重威胁，为更加合理地予以应对，中华医学会器官移植学分会牵头制定了《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》，其中依拉环素被推荐用于对CRE、CRAB和SM的治疗^[5]。此外，依拉环素也被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗^[6]。

 

△中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南对依拉环素的推荐

 

总之，基于依拉环素坚实的循证依据，多个指南已将其纳入耐药菌感染治疗的备选方案，为多种类型的耐药菌感染提供了新的治疗选择。

 

专家点评

 

首都医科大学宣武医院

白向荣教授

 

当前多重耐药菌的威胁日益加剧，这促使人们不断探索新型抗菌药物。依拉环素为第三代四环素类药物，对多种革兰阳性及阴性需氧菌、厌氧菌以及多重耐药菌均具有活性。体外药敏数据显示，依拉环素对耐碳青霉烯的大肠杆菌的活性优于耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。

 

2024年IDSA《耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南》推荐依拉环素可作为非血流或尿路的CRE感染的替代选择。3项关于依拉环素治疗腹腔感染疗效的随机对照试验中，2项对照药物为厄他培南、1项为美罗培南。结果显示其治疗疗效与对照药物相当，可作为成人腹腔感染患者的治疗选择之一。在真实世界的回顾性队列研究中，依拉环素可用于耐碳青霉烯肠杆菌的感染，包括肺部感染、腹腔感染、骨关节感染及皮肤软组织感染等。

 

基于此，真实世界研究进一步证实了依拉环素的临床价值，在多种感染类型中均获得良好的临床与微生物学疗效。研究报道不良事件以胃肠道反应为主，整体安全性可接受，与随机对照试验结果一致。

 

山东大学齐鲁医院

陈晓梅教授

 

抗生素耐药感染是一个全球性危机，据统计2019年有130万病例直接死亡与抗生素耐药相关。根据美国CDC的报告，2012年至2017年，抗生素耐药病原体在美国每年能够造成280万例感染以及超过3.5万例死亡。由此可见，控制耐药菌的传播迫在眉睫。

 

指南是临床医生用药的最重要的参考依据。随着流行病学的变化以及诊疗技术的发展，指南也在不断更新，以获得更科学的指导建议。2024年感染领域有多个指南发布或更新，其中对新型抗生素依拉环素也有更新推荐，为临床医生合理使用依拉环素提供了参考依据。

 

美国传染病协会（IDSA）在2024年发布了《耐药革兰阴性杆菌感染治疗指南》，重点关注由产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目（ESBL-E）、产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目（AmpC-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染。依拉环素被推荐用于CRE和CRAB的治疗。

 

外科感染学会（SIS）于2024年更新了腹腔感染管理指南，推荐依拉环素用于腹腔感染的经验性治疗（推荐级别：1-A），同时反对将替加环素用于低风险和高风险患者的经验治疗（推荐级别：1-B）。具体来看，IDSA指南提出，替加环素或依拉环素是治疗CRE感染的替代选择（不包括血流感染和尿路感染），因为其活性与碳青霉烯酶存在和类型无关。使用最佳剂量时，二者可作为腹腔感染、皮肤软组织感染、骨髓炎和呼吸道感染的替代治疗。依拉环素对于CRAB的MIC值比替加环素低2到8倍，但临床证据尚不充分，在米诺环素和替加环素没有活性或无法耐受的情况下，可以使用依拉环素。

 

多重耐药细菌感染是移植术后患者的严重威胁，包括肾脏移植。中华医学会器官移植分会牵头制定的《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》中，依拉环素被推荐用于CRE、CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌的治疗，也被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗。对于CRE感染，在经验性选择抗生素方面，首选托伐他汀/阿维巴坦；如果怀疑产金属酶菌株，可选择托伐他汀/阿维巴坦联合氨曲南。备选方案可选择多黏菌素类联合方案，或替加环素/依拉环素治疗作为替代（不涉及血流和尿路感染时）。对于CRAB，推荐大剂量舒巴坦（每天6到9克）联合至少一种其他抗生素，可考虑联合的药物包括头孢哌酮、多黏菌素B、依拉环素、替加环素或米诺环素。对于嗜麦芽窄食单胞菌，建议从米诺环素、替加环素、依拉环素、左氧氟沙星或复方新诺明中选择两种药物联合治疗。

 

总之，基于依拉环素坚实的循证依据以及多个指南已将其纳入耐药菌感染的治疗方案（多为备选方案），其为多种类型的耐药菌抗感染治疗提供了新的更好的选择。

 

重庆医科大学附属第二医院

邓旺教授

 

依拉环素是全球首个氟环素类抗菌药物，用于治疗包括临床常见多重耐药菌在内的革兰氏阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌等所引起的感染。2024年SIS对该指南进行了更新，推荐依拉环素用于腹腔感染的经验性抗菌治疗（1-A），而反对将替加环素用于低风险和高风险患者的经验性治疗。依拉环素凭借其抗菌谱广、抗菌活性强、临床疗效确切、安全性好等优点获得国内外多个治疗指南/共识的推荐。

 

在中国，成人复杂性腹腔内感染仍然是临床主要的细菌感染性疾病，而碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌面临十分有限的治疗药物选择，临床亟需新型强效抗菌药物解决“无药可用”的耐药感染困境，以挽救危重患者的生命。依拉环素具有抗菌谱广、抗菌效果更好、分布广泛、穿透性强等特点，目前已有多项研究评估了其疗效和安全性。

 

目前依拉环素被推荐用于对CRE、CRAB和SM的治疗，此外，也被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗。基于依拉环素坚实的循证依据，多个指南已将其纳入耐药菌感染治疗的备选方案，为多种类型的耐药菌感染提供了新的治疗选择。

 

参考文献

1.Antimicrobial Resistance C. Lancet 2022; 399:629–55.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services, CDC, 2019

3.Tamma PD,et al. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7:ciae403

4. Huston JM, et al. Surg Infect (Larchmt). 2024 Aug;25(6):419-435.

5.中华医学会器官移植学分会.中华器官移植杂志,2024，45(11) : 729-751.

6.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志. 2024,62(10):893-908

 

白向荣

主任药师、副教授、硕士生导师

首都医科大学 药理学硕士

美国伊利诺伊大学芝加哥分校访问学者

抗感染专业临床药师带教老师

社会兼职：

中国药学会血药浓度监测委员会青年委员

北京药理学抗感染专业青年委员

中国药学会药物信息委员会委员

北京药师协会国际交流与技术委员

北京药师协会药物治疗管理委员会常务委员

药物不良反应杂志青年编委

中国抗生素杂志青年编委

中国临床药理学杂志青年编委

中国药理学会药源性疾病专业委员会 青年委员

 

陈晓梅

山东大学齐鲁医院重症医学科主任医师硕士生导师

美国明尼苏达梅奥诊所访问学者

中华医学会重症医学分会第五届委员

中国医师协会重症医学分会第三届委员

中国医师协会体外生命支持分会第一届委员

中国病理生理危重病医学分会委员

中国老年医学学会重症医学分会常委

中国非公医疗学会体外生命支持学会常委

山东医学会重症医学分会第五届副主委

山东医师协会重症医学分会常委

山东省老年医学会重症医学分会主任委员

 

邓旺

医学博士 重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科

副主任医师 副教授 硕士研究生导师

重庆市中青年医学高端人才

主持国家自然科学基金1项、重庆市科技局重点等省部级课题4项

发表SCI论文20篇。

获得重庆市科技进步二等奖。

学术任职：

重庆市中西医结合学会呼吸介入与重症专业委员会委员

重庆市医师协会呼吸医师分会呼吸危重症与呼吸治疗学组委员

重庆市医药生物技术协会中医肿瘤和肿瘤康复委员会常委

 

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