编者按：多重耐药菌感染正成为全球公共卫生的重要挑战，临床亟需兼具广谱活性与良好安全性的新型抗菌药物。依拉环素作为第三代四环素类药物，近年来在多项国内外指南中获得明确推荐，尤其在腹腔感染、碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）及鲍曼不动杆菌（CRAB）感染中展现出重要治疗价值。为深入探讨其临床优势、适用人群及用药策略，本期我们特邀四川大学华西医院杨婧教授、吉林大学中日联谊医院赵建军教授、安徽大学第一附属医院燕晓翔教授，结合最新指南与研究进展，对依拉环素的临床应用进行多角度剖析与探讨。

 

主要内容

 

抗生素耐药（AMR）感染是一个全球性的危机，在2019年估计约有130万例死亡直接归因于AMR病原体^[1]。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的《美国抗生素耐药性威胁报告》，2012年至2017年，AMR病原体在美国每年造成超过280万例感染和超过3.5万例死亡^[2]，由此可见控制耐药菌传播迫在眉睫。指南是临床医生用药的重要参考依据，随着流行病学的变化和诊疗技术的发展，指南也要不断更新才能提供更科学的指导建议。2024年在感染领域有多个指南发布或更新，其中对新型抗菌药依拉环素也有更新推荐，为临床医生合理使用依拉环素提供了参考依据。

 

美国传染病协会（IDSA）致力于提供最新的抗生素耐药（AMR）感染治疗指南，在2024年发布了《耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南》，重点关注由产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目（ESBL-E）、产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目（AmpC-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR铜绿假单胞菌）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染，依拉环素被推荐用于CRE和CRAB的治疗^[3]。

 

外科感染学会（SIS）于1992年、2002年、2010年和2017年发布了4版腹腔内感染（IAI）管理的循证指南，2024年SIS也对该指南进行了更新，推荐依拉环素用于腹腔感染的经验性抗菌治疗（1-A），而反对将替加环素用于低风险和高风险患者的经验性治疗（1-B）^[4]。

 

△2024 IDSA、SIS指南对依拉环素的推荐

 

多重耐药（MDR） 细菌感染是肾脏移植受者术后的严重威胁，为更加合理地予以应对，中华医学会器官移植学分会牵头制定了《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》，其中依拉环素被推荐用于对CRE、CRAB和SM的治疗^[5]。此外，依拉环素也被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗^[6]。

 

△中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南对依拉环素的推荐

 

总之，基于依拉环素坚实的循证依据，多个指南已将其纳入耐药菌感染治疗的备选方案，为多种类型的耐药菌感染提供了新的治疗选择。

 

专家点评

 

四川大学华西医院

杨婧教授

 

抗生素耐药是全球性健康危机，2019年全球约130万人死于AMR相关感染。美国CDC报告显示，AMR每年在美国导致超过280万例感染和3.5万例死亡。指南的更新对临床合理用药至关重要。

 

美国传染病协会（IDSA）指南（2024年），推荐依拉环素用于：CRE感染（不涉及血流或尿路时）；CRAB感染（在米诺环素/替加环素无效或不耐受时）。

 

美国外科感染学会（SIS）指南（2024年更新）对于复杂腹腔感染：强烈推荐依拉环素用于经验性抗菌治疗（1-A级推荐）；明确反对使用替加环素用于低风险和高风险患者的经验性治疗（1-B级推荐）。

 

中国《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》（2024年）针对肾移植术后患者的多重耐药菌感染：依拉环素被推荐用于CRE（作为备选方案，尤其在不涉及血流/尿路感染时）；CRAB（可作为联合用药选择）；SM（作为联合治疗选项之一）；艰难梭菌感染的补救治疗。

 

依拉环素凭借其广泛的抗菌谱、良好的体外活性和多个权威指南的推荐，已成为治疗腹腔感染、CRE、CRAB、SM等耐药菌感染的重要选择之一，尤其在多重耐药背景下为临床提供了新的治疗路径。

 

吉林大学中日联谊医院

赵建军教授

 

当前，抗生素耐药已成为全球公共卫生领域的重大挑战。2019年全球约130万例死亡直接归因于AMR病原体，美国每年因AMR导致的感染超280万例、死亡超3.5万例，控制耐药菌传播与优化治疗方案迫在眉睫。2024年多个权威指南的更新，将新型抗菌药依拉环素纳入推荐，为临床应对复杂感染提供了重要依据。

 

美国传染病协会（IDSA）《耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南》明确，依拉环素可作为碳青霉烯类耐药肠杆菌目感染（不涉及血流或尿路）的替代选择，尤其适用于腹腔、皮肤软组织等感染；对于碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌，其体外活性优于替加环素，在米诺环素、替加环素无效或不耐受时可选用。

 

外科感染学会（SIS）更新的腹腔内感染指南更具突破性，将依拉环素列为经验性治疗的强推荐（1-A），且强调其对高风险患者的广谱抗菌优势，同时反对替加环素用于各类风险患者的经验性治疗，凸显依拉环素在腹腔感染中的独特价值。

 

在特殊人群治疗中，中华医学会《肾脏移植多重耐药细菌感染指南》将依拉环素纳入CRE、CRAB及嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗选择，为移植患者这一高危群体提供了新方案。此外，其在艰难梭菌感染补救治疗中的推荐，进一步拓展了临床应用场景。

 

综上，依拉环素凭借对多重耐药菌的广谱活性及指南支持，有望成为耐药感染治疗的重要武器，但其临床应用仍需结合药敏结果与患者个体情况，实现精准规范使用。

 

安徽大学第一附属医院

燕晓翔教授

 

本次解读的主题为“依拉环素获多个指南推荐用于治疗多种感染类型”。针对这一主题，我主要分享以下几点思考。

 

众所周知，抗菌药物耐药已成为一个全球性的严峻问题。尤其在碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌感染日益突出的今天，我们常面临无药可用的困境。而依拉环素对包括碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）以及嗜麦芽窄食单胞菌在内的多种耐药菌均保持良好的抗菌活性，为应对此类“超级耐药菌”感染提供了坚实的后盾。因此，从相关文献与指南来看，依拉环素被推荐用于多重耐药菌感染的患者，具有重要的临床价值。

 

多个国际指南均对依拉环素作出推荐。例如，美国传染病协会（IDSA）指南提出，替加环素或依拉环素可作为不涉及血流或尿路的CRE感染的替代选择。同时，依拉环素对CRAB的体外最低抑菌浓度（MIC）值比替加环素低2到8倍。此外，2024年美国外科感染学会（SIS）腹腔感染管理指南也推荐依拉环素用于经验性抗菌治疗，并指出其在高风险患者中因具有更广谱的抗菌活性而更具优势。

 

从临床实践来看，依拉环素具有广谱且精准的抗菌覆盖能力，不仅覆盖大多数耐药革兰阴性菌、阳性菌，还包括部分非典型病原体。其在肺组织中的浓度相较于传统替加环素更高，临床治疗感受也显示其对耐药菌的疗效往往优于部分传统抗生素。

 

然而，我们也必须清醒认识到，依拉环素虽然为耐药菌感染提供了新的治疗选择，但其临床应用仍需审慎。首先，尽管其抗菌活性强，但在部分终末期感染或炎症反应不可逆的患者中，即使使用依拉环素，疗效也可能有限。因此，对于多重耐药感染，是否应更早启用这类新型抗菌药物，值得我们进一步思考与探索。

 

从个人临床体会来看，对依拉环素的感受是“欣喜”与“慎重”并存。欣喜在于，我们终于拥有了一种对抗碳青霉烯耐药菌的强效且相对安全的新选择，为众多危重患者带来了新的希望。慎重则在于，我们必须认识到没有任何抗生素是完美的，其合理使用必须基于循证医学、药代动力学、病原学检测等多方面因素，实施目标性治疗，避免滥用，以保护这类新药的长期有效性。

 

总之，基于依拉环素坚实的循证医学证据及多个指南的推荐，其在耐药菌感染治疗中可作为重要的备选药物，甚至在某些情况下可作为早期干预的选择，以避免病情进展至不可逆阶段，从而为患者带来更好的治疗结局与希望。

 

参考文献

1.Antimicrobial Resistance C. Lancet 2022; 399:629–55.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services, CDC, 2019

3.Tamma PD,et al. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7:ciae403

4. Huston JM, et al. Surg Infect (Larchmt). 2024 Aug;25(6):419-435.

5.中华医学会器官移植学分会.中华器官移植杂志,2024，45(11) : 729-751.

6.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志. 2024,62(10):893-908

 

杨婧

博士，副教授，四川大学华西医院重症医学科医师，美国康奈尔大学访问学者

四川省医学会重症医学专委会青年委员会，副主任委员

四川省国际医学交流促进会终末期肺病多学科全程诊疗（MDT）专业委员会，秘书

2023年入选四川省“卫生健康英才计划”中青年骨干人才计划

研究方向：气道上皮损伤与修复，肠道微生态与CRKP定植相关性

负责国家自然科学基金青年项目等3项，参与国家及省部级多个项目研究

以第一作者或通讯作者在Am J Respir Crit Care Med、Crit Care 、Respir Res 、Clin Microbio Rev等杂志发表论文22篇，获中华医学会重症医学分会“青年科学家”称号，中国医师报第一届中青年重症精英科研创新奖

 

赵建军 呼吸内科主任 主任医师

中国医师协会呼吸医师分会第五届委员会委员

中国老年保健医学研究会呼吸病学分会第二届委员会委员

中国中药协会呼吸病药物研究专业委员会第二届委员会委员

中国人体健康科技促进会免疫缺陷监测与转化专业委员会委员

吉林省健康管理学会支气管哮喘专科委员会副主任委员

吉林省健康管理学会呼吸与危重症专业委员会副主任委员

吉林省健康管理学会间质性肺疾病专业委员会副主任委员

吉林省中西医结合学会第一届间质性肺疾病专业委员会副主任委员

长春市医学会第十二届理事会结核病学专科委员会副主任委员

《国际老年医学杂志》第七届编委会编委

中共吉林省委宣传部2022年“吉林好人•战疫先锋”荣誉称号

吉林大学临床医学博士 研究生导师

2005年04月～2006年03月前往日本群马大学研修

主要科研成果：完成国家级项目1项，省级项目3项，发表专业论文30余篇，其中SCI论文20余篇

 

燕晓翔，安徽医科大学附属第一医院NICU副主任医师。

从事神经急危重症诊疗14年，从事脑血管介入诊疗7年，曾有多篇论文发表于SCI及中文核心期刊；副主编专著1本（《实用瘫痪康复》）；获国家专利（授权）3项。

目前担任中国康复医学会重症康复专业委员会第二届委员，中国康复医学会意识障碍康复专业委员会第一届委员。

擅长脑血管病诊疗及脑血管介入工作（脑血管造影术，颅内外动脉狭窄血管成形术，急诊脑卒中取栓术）。擅长神经危重症诊疗工作（包括脑血管病，神经系统感染疾病，重症肌无力等的诊疗）。

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