编者按：2026年2月10日，《血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准与治疗原则（第七次修订版）》巡讲暨"血液新视野——IFD规范化诊疗学术交流会"召开。本次巡讲汇聚业内十余位大咖，围绕第七版指南展开系统解读与诊疗实例研讨，致力于推动指南加速落地临床，为广大医生提供更前沿的学术视角和更实用的临床指导。第七版指南立足最新循证证据完成多项重要更新，还结合临床痛点新增突破性IFD、毛霉病等诊疗方案，会议亦通过经典病例分享为实战诊疗提供参考。现将本次会议核心内容整理成文，为临床医师夯实IFD规范化诊疗能力、提升临床管理水平提供参考。

 

汇聚新证，策略升级--第七版指南更新要点解读

 

自2020年指南第6次修订以来，血液肿瘤治疗及IFD诊治领域均出现诸多新进展，对IFD流行病学及诊疗策略产生影响^[1]。

 

流行病学方面，2021年更新的CAESAR 2.0研究^[2]显示，我国异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后患者确诊/临床诊断IFD发生率为6.3%，非曲霉属丝状真菌的比例显著升高^[1-3]。血液恶性疾病接受化疗的确诊/临床诊断IFD患者病死率约为16.7%，HSCT后IFD相关病死率可高达20.5%~72.6%，表明IFD仍是血液病/恶性肿瘤患者重要死亡原因之一^[2-3]。

 

图1. 第七版指南更新流行病学数据^[2-3]

 

诊断方面，第七版指南对IFD诊断方法进行更新。新增高分辨率计算机断层扫描血管造影（CTPA）、氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（FDG-PET/CT）、宏基因组高通量测序技术（mNGS）等内容，并对半乳甘露聚糖试验（GM试验）、（1,3）‑β‑D‑葡聚糖试验（G试验）、多聚酶链式反应（PCR）等技术在IFD诊断中的应用进行更新^[1]。

 

治疗方面，指南根据最新循证医学证据，优化了预防治疗、经验治疗及目标治疗的治疗方案，并新增突破性侵袭性真菌病（br-IFD）的管理，以及针对毛霉、肺孢子菌肺炎（PCP）和隐球菌病的目标治疗方案。指南建议 br-IFD的管理应综合多因素考量，实施个体化治疗^[1]。

 

图2. 第七版指南新增突破性IFD的管理^[1]

 

经验治疗选择覆盖曲霉、念珠菌的广谱抗真菌药物，首选卡泊芬净和两性霉素B脂质体（L-AmB）。目标治疗则应依据病原真菌进行选择。此外，指南进一步完善抗真菌治疗药物监测（TDM）依据及推荐意见，包括对于伏立康唑推荐常规开展TDM、两性霉素B类药物不推荐开展TDM等^[1]。

 

聚焦挑战，攻坚克难--预防后突破性IFD的临床诊疗

 

突破性IFD的管理是第七版指南的新增内容^[1]。突破性IFD是威胁血液病/恶性肿瘤患者预后及生存的重要原因，免疫抑制、真菌耐药、抗真菌谱未覆盖所有可能致病菌、药物组织浓度不足等因素均可能导致突破性IFD^[4-5]。近年来，随着唑类药物预防的广泛应用，突破性霉菌感染占比较高，且耐药问题日益凸显^[4,7]，进一步增加突破性IFD的发生风险及管理难度。

 

由于接受抗真菌预防治疗，突破性IFD的临床症状减少并缺乏特异性，且病原学检测敏感度可能降低，从而导致延迟诊断^[8-9]。因此，对于怀疑发生突破性IFD的患者，一方面需联合多种诊断方法和生物标志物，提高诊断率^[4-5]，另一方面需及早选择广谱、强效的抗真菌治疗药物，开展经验治疗或诊断驱动治疗^[10]。

 

图3. 预防后突破性IFD的治疗^[1,10]

 

多项研究表明，L-AmB用于IFD经验治疗具有良好的疗效^[11-13]。对于伏立康唑预防后粒缺伴发热患者的经验治疗，L-AmB中位退热时间为4天，治疗成功率达89.5%^[14]。此外，L-AmB与其他药物相互作用少见^[15-17]，标准剂量起始^[18]，且无需常规进行TDM^[1]。广谱、强效、安全、简便的特点使L-AmB在临床应用中具备一定优势，使患者疑似发生突破性IFD时能够尽早接受有效的抗真菌治疗。

 

图4. L-AmB治疗伏立康唑预防后粒缺伴发热患者治疗成功率高^[14]

 

“曲”径藏险，破局有道--侵袭性曲霉病的诊断与治疗

 

曲霉是血液病/恶性肿瘤患者IFD的常见病原真菌^[2-3]。然而，由于对危险因素认知不充分^[19]、多因素影响诊断准确性^[20-21]、漏诊及延迟诊断导致管理不当^[22-23]等问题，侵袭性曲霉病（IA）的管理仍面临巨大挑战。

 

普遍存在粒缺状态的血液病患者是发生IA的高危人群，临床可主要通过GM试验、胸部CT及气管镜检查等手段进行诊断^[1,24]，并善用PCR、NGS等技术^[1]，以降低漏诊率或诊断延迟。同时，对疑似IA的患者，可启动经验治疗或诊断驱动治疗^[1]。

 

对于IA的目标治疗，第七版指南推荐常规采用抗真菌药物单药治疗。L-AmB是临床诊断和确诊IA患者治疗一线推荐药物之一。疗程推荐至少6~12周，根据IA临床严重程度、相关症状和体征恢复速度以及免疫抑制状态改善决定^[1]。同时，《两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识（2024版）》也指出：唑类或棘白菌素类药物预防期间出现突破性IA、既往发生过唑类耐药曲霉感染或定植、存在与唑类药物相关的严重药物间相互作用、肝功能不全、患者年龄<2岁、中枢神经系统IA等情况，推荐初始治疗优先选择L‑AmB^[25]。

 

图5. 推荐IA初始治疗优选选择L-AmB的人群^[25]

 

新章领航，驱“霉”除险--血液毛霉病的诊治

 

近年来，毛霉病的发生率持续升高，已成为我国allo-HSCT受者IFD的第二大病原真菌^[2]，且病死率高^[26]。《中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）》指出，血液系统恶性肿瘤或HSCT、糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗、控制不良的糖尿病等均为毛霉感染的风险因素^[27]。2022年，毛霉目真菌已被世界卫生组织真菌病原体清单（WHO FPPL）列为高度优先级病原体，亟需临床重视^[28]。然而，由于当前影像学、组织病理学、微生物学检查存在特异性差、敏感度低、结果延迟等问题，易导致治疗延迟及患者预后不良^[27,29-31]。因此，临床早期诊断、早期经验治疗对于改善患者预后至关重要。

 

图6. 第七版指南新增毛霉病的目标治疗^[1]

 

根据第七版指南，L-AmB为毛霉病目标治疗首选药物 ^[1]。同时，《两性霉素B不同剂型临床合理应用多学科专家共识（2024版）》指出，在使用AmB类药物治疗毛霉病时，应在开始治疗的第1天即使用指南推荐的治疗剂量，不建议采用剂量递增方案，疗程建议为3~6周^[25]。研究表明，L-AmB治疗毛霉病的缓解率高^[32]、死亡率低^[33]，且安全性良好，可较ABLC及AmB-D降低患者肾毒性以及发热、寒战等输液相关反应发生率^[34-35]。L-AmB因其疗效及安全性同样获得国外指南认可，被一致推荐用于毛霉病的一线治疗^[36-37]。

 

图7. 国外指南推荐L-AmB用于毛霉病的一线治疗^[36]

 

取之临床，用之临床--血液病患者IFD诊疗案例分享与讨论

 

会上针对一例复发/难治性急性髓系白血病（R/R AML）合并曲霉感染进行二次移植的病例进行分享与讨论。

 

患者因 AML接受allo-HSCT后全面复发且化疗效果不佳，遂入院接受MLL重排靶向药治疗，于骨髓抑制期间发生反复咳嗽及高热。经检查，胸部CT示肺部感染；外周血GM试验（+）；肺泡灌洗液：GM试验（+），病原体NGS：洋葱伯克霍尔德杆菌序列数2，巨细胞病毒序列数45，人疱疹病毒6B序列数2，EB病毒序列数2；外周血NGS：黄曲霉序列数12881，烟曲霉序列数2279。

 

图8. 患者发生黄曲霉及烟曲霉感染

 

暂停靶向治疗，先后予以卡泊芬净、伏立康唑、艾沙康唑、L-AmB进行抗真菌治疗+间断中性粒细胞输注+广谱抗细菌、抗病毒治疗，患者仍持续发热且肺部感染持续进展。调整抗真菌治疗方案为L-AmB+艾沙康唑，适当增加L-AmB输注剂量，联合间断中性粒细胞输注，并恢复靶向治疗控制本病。经调整治疗方案，治疗后患者体温逐渐恢复正常。维持高剂量L-AmB联合艾沙康唑抗真菌治疗，期间患者耐受良好，未发生明显不良反应。复查胸部CT，部分感染灶稍吸收，部分较前相仿，真菌感染得到控制，为二次移植争取到宝贵的窗口期。患者整体状态稳定后行二次移植，+14天MLL-AF10基因转阴，+16天粒系重建，多次复查胸部CT示肺部感染病灶较前好转。至今维持L-AmB+艾沙康唑抗真菌治疗，同步予以抗细菌、抗病毒治疗。

 

图9. 患者经L-AmB+艾沙康唑治疗后转归情况

 

本病例资料中，患者因接受靶向治疗导致骨髓抑制，免疫功能低下，是IFD的高危人群。期间患者发生反复持续发热及肺部感染，通过NGS迅速明确黄曲霉及烟曲霉感染，先后予伏立康唑、艾沙康唑等药物治疗效果不理想，怀疑唑类耐药曲霉感染。临床第一时间换用L-AmB治疗，并根据患者临床特征调整剂量。考虑本例患者存在其他部位感染并可能为耐药曲霉感染，因此联合艾沙康唑治疗。在强效的抗曲霉治疗下成功控制曲霉感染。同时，L-AmB治疗期间，患者耐受良好，未发生明显不良反应。患者最终获得较为理想的抗真菌治疗疗效，并顺利进行二次移植。

 

总结

 

2025年，《血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准与治疗原则（第七次修订版）》正式发布，基于近年来血液肿瘤治疗及IFD诊治领域的新进展进行了流行病学及诊疗策略的重要更新，对提升我国血液病/恶性肿瘤患者IFD的规范化诊疗水平具有重要意义。在不久的未来，相信随着指南逐步落地实施，我国IFD管理水平将迈上新高度，为广大患者带来更大程度获益。

 

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来源：《感染医线》

 

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