编者按：神经外科重症患者病情危重、手术创伤大、侵入性操作多，是院内感染的高发人群。中枢神经系统感染和手术部位感染一旦发生，不仅显著延长住院时间、增加治疗费用，更严重影响患者神经功能预后，甚至危及生命。近年来，随着神经外科手术复杂程度的提升和耐药菌形势的日益严峻，围手术期感染控制已成为影响学科高质量发展的关键环节。如何通过科学的学科建设与团队协作，构建系统化的感染防控体系？如何应对耐药菌带来的治疗困境，为患者选择兼具疗效与安全性的抗感染方案？成为当前神经外科重症领域亟待解决的核心议题。为此，我们特邀苏州大学附属第一医院神经外科主任、江苏省神经外科重症学组组长孙晓欧教授，围绕学科建设、临床难点、病原特征及新型药物价值等维度，分享前沿理念与实践智慧。

 

01

《感染医线》：学科建设是专科发展的基石。作为江苏省神经外科重症学组的带头人，您在推动神经外科重症亚专科建设与多学科团队（如与重症医学科、临床药学、感染科协作）的深度融合方面，有哪些核心的建科理念与实践经验？一支高效协同的重症神经外科团队应具备哪些关键能力？

 

孙晓欧教授：我们医院的神经外科重症亚专业组建至今已有近十年。目前，我们已经形成了较为完善的亚专科体系，设立了专门的NICU病区，配备了22张专职床位，以及一支专职的医疗护理团队，医护比例协调。在团队配置上，我们也配备了呼吸治疗师、康复师、药剂师等专业人员，整体设置比较完善。

 

我们NICU每年管理的神经外科重症手术患者超过一千例，主要包括复杂的脑肿瘤、动脉瘤开颅手术、严重颅脑创伤、癫痫功能外科以及颅内感染等重症患者。

 

除了常规重症诊疗，我们也开展了一些特色治疗，如植物人促醒手术、脑积水手术等。此外，我们始终坚持多学科综合诊疗模式。针对重症患者，我们与重症医学科、临床药学、感染科等多个学科紧密协作，共同制定和执行治疗方案。

 

一支高效协同的重症神经外科团队，首先必须具备精湛的神经外科专业技术能力，包括精准的手术技术和对神经系统急重症病理生理的深刻理解。

 

其次，要具备全面的重症医学支持能力。团队需要熟练掌握重症监护的核心技术，如气道管理（气管切开、支气管镜操作）、循环支持、液体管理以及持续肾脏替代治疗等。

 

第三，需要具备多模态监测与数据整合能力。团队成员要能够运用并解读颅内压、脑氧、脑电等多种监测数据，为临床决策提供综合依据。

 

第四，必须具备高效的跨学科沟通与协作能力，这是MDT模式的核心。团队成员要能够无障碍沟通，形成统一的治疗目标与方案。

 

在人才培养方面，我们要求亚专科专职医生必须具备上述能力。对于神经外科的年轻医生，我们规定其进入科室工作的前五年必须在NICU轮转学习。这旨在培养他们的基础操作能力，并提升对术后重症患者的管理水平。通过这样的培养体系，年轻医生能够快速成长，更好地理解神经外科疾病的全程管理。

 

02

《感染医线》：围手术期是感染防控的关键窗口。对于神经外科重症患者，围手术期感染控制面临哪些特殊的临床难点（如血脑屏障、手术时长、植入物、脑脊液漏等）？在您的临床中心，形成了哪些体系化的预防策略和集束化干预措施以降低感染发生率？

 

孙晓欧教授：神经外科重症监护室收治的患者病情重、住院时间长，是我们医院院内感染的高发科室。其中，术后中枢神经系统感染是最严重、治疗也最困难的。在神经外科手术患者中，中枢神经系统感染的发生率约为4.6%到25%，一旦发生，继发脑膜炎的比例可超过50%。

 

在我们NICU，许多患者本身病情危重，治疗中常需要进行腰大池引流或脑室外引流等操作，这些操作进一步增加了中枢神经系统感染的风险。这类重症患者一旦发生中枢感染，其病死率和致残率非常高。部分患者即使能够救治，住院时间也极大延长，治疗费用成倍增长。一位重症患者若发生严重感染，其住院费用可能比常规患者高出20万元以上。

 

神经外科颅内感染有其特殊性。颅腔本身是一个相对封闭的空间，手术后通过缝合硬脑膜，旨在恢复其封闭性。这个腔隙内细菌的清除和脑脊液的置换，直接影响感染的转归。

 

中枢神经系统感染患者治疗费用高、疗程长的原因主要有几点：第一，患者本身病情重；第二，手术时间长，增加了感染风险；第三，治疗药物面临血脑屏障的挑战。药物在血液中可能达到治疗浓度，但透过血脑屏障后，在脑脊液中的浓度往往会显著下降。此外，颅内感染局部的微环境也会影响抗生素的渗透。因此，抗生素治疗中枢神经系统感染的难度相对更大。如果感染细菌是“超级细菌”或多重耐药菌，治疗将更加困难。

 

因此，预防至关重要。在围手术期的每一个环节，我们都必须严格管控感染风险。术前，对重症患者要做好呼吸道管理；皮肤消毒和无菌操作至关重要。术中，要时刻注意无菌原则，特别是在显微镜或内镜操作中，减少对设备的触碰污染。对于超过4小时的手术，我们会追加抗生素以预防感染。

 

术后，要重点关注引流管的管理。例如，对于脑室引流管，我们对接口端进行碘伏浸泡消毒；同时密切观察引流液的性状和量，以及伤口有无渗液。在整个治疗过程中，医护人员的手卫生、床单位及周边环境的消毒也极为重要。预防感染远比治疗感染更重要。

 

此外，我们神经重症团队内设有一支感控专责团队。这支团队每日参与联合查房，运用标准化评估工具进行动态决策。他们每月还会复盘感染率数据，通过PDCA循环持续改进质量。同时，我们也引入了智能预警系统，可自动识别高危感染患者并给予提示。

 

03

《感染医线》：精准抗感染离不开对病原流行病学的把握。根据您团队的监测数据与研究，当前神经外科重症患者感染的主要部位分布有何特征？病原体谱，特别是耐药革兰氏阴性菌（如CRAB、CRKP）的流行趋势与耐药现状，对初始经验性治疗方案的制定产生了哪些具体影响？

 

孙晓欧教授：神经外科重症患者医院获得性感染的总体发生率大约在12%。从感染部位分布来看，肺部感染是首要特征，医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎是最常见的感染类型。其次重要的是中枢神经系统感染，包括术后脑室炎、脑膜炎、脑脓肿等，其发生率因手术类型不同而异，约为1.5%到25%。一旦发生，是影响预后的主要感染，即使经过系统治疗，病死率仍可高达15%到30%。此外，手术部位感染以及导管相关感染（如血流感染、泌尿系统感染）也较为常见。

 

在病原体谱方面，相关共识指出常见病原菌包括革兰阳性菌（如金黄色葡萄球菌，包括MRSA）和革兰氏阴性菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌）。值得关注的是，近年来革兰阴性杆菌，特别是碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌，已成为主要的感染菌群。

 

这类耐药革兰氏阴性菌，尤其是产金属β-内酰胺酶菌株的高比例流行，对我们制定初始经验性治疗方案产生了深远影响。

 

首先，在初始药物选择上必须确保能有效覆盖这些耐药的革兰氏阴性菌。其次，治疗方案需要根据感染部位进行精准优化。

 

对于中枢神经系统感染，应优先选用血脑屏障穿透性高的药物。共识常推荐万古霉素联合一种抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯类药物作为初始方案，以同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性杆菌。

 

对于最常见的肺部感染，则应根据患者是否存在多重耐药菌感染风险进行分层管理。对于存在多重耐药高危因素的患者，经验性治疗需要选择覆盖抗假单胞菌的β-内酰胺类药物，并常需联合其他药物，必要时加用万古霉素或利奈唑胺以覆盖MRSA。

 

最后，在给药策略上应遵循最大剂量和足疗程原则。 中枢神经系统感染推荐使用说明书允许的最大剂量，轻中度感染疗程可能需要4-8周，重度感染则更长。对于多重耐药菌引起的严重中枢神经系统感染，当静脉给药疗效不佳时，可考虑将鞘内或脑室内注射抗菌药物作为补救措施。

 

04

《感染医线》：新型药物为临床困境提供了新选择。新型四环素类药物依拉环素因其广谱抗菌活性（覆盖包括多重耐药革兰氏阴性菌在内的常见病原体）和良好的组织穿透性，受到神经重症领域的关注。在治疗神经外科重症患者，尤其是耐药菌引起的中枢神经系统或手术部位感染时，您认为依拉环素可为患者带来哪些潜在的临床获益（如疗效、安全性、治疗简化等）？其在您的治疗策略中占据怎样的定位？

 

孙晓欧教授：新型四环素类药物依拉环素，为神经外科重症患者尤其是耐药菌感染的治疗带来了重要突破，其潜在临床获益主要体现在四个方面。

 

一是广谱强效覆盖耐药菌，契合神经外科重症需求。CHINET 2025上半年数据显示，依拉环素对CRAB敏感率达96.4%、对CRKP敏感率达95.8%，显著高于替加环素、头孢他啶/阿维巴坦等药物。其对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性是替加环素的4倍，对肺炎克雷伯菌（含CRKP）是替加环素的2倍，能快速抑制耐药菌增殖。其抗菌谱还覆盖革兰阳性菌、厌氧菌及非典型病原体，可单药应对多部位混合感染，减少联合用药复杂度。

 

二是组织穿透性适配感染部位需求。依拉环素通过独特的分子结构修饰，提升了组织渗透性，肺泡巨噬细胞穿透率达51.63。

 

三是安全性优异，适配神经重症患者基础状态。全国3369例临床病例数据显示，其总体不良反应发生率仅2.7%，主要为轻微恶心、输液反应，无替加环素那样的“全因死亡”黑框警告。且肾功能不全及轻中度肝功能不全患者无需调整剂量，与环孢素、他克莫司等免疫抑制剂合用也无需调整剂量，适合神经外科术后需联合多种治疗的患者。

 

四是治疗简化提升临床效率。1mg/kg每12小时静脉输注的给药方案便捷，无需频繁调整剂量，减少了临床用药监测成本，同时避免了与多黏菌素等高危药物联合，降低了治疗相关并发症风险。

 

在神经外科重症治疗策略中，依拉环素占据重要定位：它既是耐药菌感染的经验性治疗优选，适用于CRAB、CRKP感染高风险患者（如术后脑脊液漏、植入物留置、长期使用广谱抗菌药物）；也是病原学明确后的目标治疗核心选择，可单药或联合治疗耐药菌感染；还是其他药物治疗失败后的重要补救方案。国内外权威指南均推荐其用于MDR菌感染治疗，其在神经外科重症中的应用完全契合指南核心原则，为临床提供了更安全、有效的治疗选择。

 

孙晓欧 教授

主任医师、医学博士、教授、博士研究生导师

苏州大学附属第一医院神经外科行政副主任

江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象

主持及参与国自然面上项目2项、省市级课题5项

获江苏省科技二等奖2项，省医学新技术引进奖2项，苏州市科技奖及新技术引进奖2项

发表国内外高水平SCI及核心期刊论文40余篇，获授权专利1项

中华医学会创伤学分会神经创伤组委员

中国医师协会神经外科分会神经重症组委员

中国微循环学会神经变性委员会脑积水学组委员会委员

中国微循环学会转化医学专业委员会委员

中国研究型医院学会神经外科专业委员会神经创伤专家委员会副主任委员

中国医药教育协会神经外科装备发展促进分会委员

中国老年保健协会脑积水专病分会委员

江苏省医学会神经外科分会委员

江苏省医师协会神经外科分会委员

江苏省医学会神经外科分会重症学组组长

江苏省神经科学学会神经肿瘤与神经损伤专业委员会委员

江苏省神经外科专业质量控制中心委员

江苏省医学会创伤医学分会创伤感染与营养学组委员

江西省抗癌协会神经肿瘤专业委员会名誉主任委员

苏州市医学会神经外科分会常委

苏州市医学会神经外科分会青年委员会副主任委员

苏州市医学会器官移植学专业委员会委员

 

来源：《感染医线》

 

声 明

凡署名原创的文章版权属《感染医线》所有，欢迎分享、转载（开白可后台留言）。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

0